Списък на антикоагулантните лекарства: пряко и косвено действие

При лекарствената терапия антикоагулантите се използват като средство за предотвратяване на кръвосъсирването. При заболявания, пряко или косвено свързани с образуването на тромби, те могат да се считат за жизненоважни. Списъкът на антикоагулантните лекарства включва лекарства с пряко и косвено действие.

Предписано за лечение:

  • Остра венозна и артериална тромбоза.
  • Патологии, свързани с отделянето на голямо количество тромбопластични вещества от тъканите.
  • След предишна операция за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.
  • Като превантивна мярка за сърдечни заболявания.

Какви лекарства се считат за антикоагуланти? Тези медикаменти имат способността да разреждат кръвта и се наричат ​​още антикоагуланти. Подразделени на две групи: директни и косвени.

Списък на антикоагулантните лекарства с пряко действие

Тази група включва антитромболични лекарства, които намаляват фактора на съсирване (тромбин) в кръвта.

1. Хепарини за локална употреба (външно).

Тези лекарства, свързани с антикоагуланти, се предписват при вътрешно възпаление на вените с образуването на кръвен съсирек в тяхната кухина.

Те спират възпалителния процес. Намалява образуването на тромбоцитен агрегат и тромбинова активност. Облекчете подпухналостта. Те активират тъканното дишане. Те помагат за разтварянето на кръвни съсиреци и постепенно възстановяват лумена на вените. Намалете болезнените усещания.

Списъкът включва директни лекарства антикоагуланти от руско производство:

1. Хепарин маз 25 г - 50 рубли.
2. Хепарин-Акрихин 1000 гел 30 г - 224 рубли.
3. Гел без тромболи 30 г - 249 рубли.
4. Venolife 40 грама - 330 r.
5. Laventum 50 g - 290 рубли.

За подкожно и интравенозно приложение

Антикоагуланти се използват за лечение на дълбока венозна тромбоза, белодробна тромбоза и ангина пекторис. Те са тромбинови блокери. Предотвратява образуването на неглобуларен фибринов протеин и адхезия на тромбоцитите.

Като терапевтична терапия лекарят предписва:

1. Clexan (Франция). Основната активна съставка еноксапарин натрий предотвратява запушването на кръвоносните съдове чрез тромб и образуването на кръвни съсиреци.

  • Спринцовки 0,2 мл 10 бр. - 1700 рубли.

2. Fraxiparine (Франция). Активната съставка надропарин калций има висока X-факторна активност. Използва се за разреждане на кръвта със заплаха от образуване на тромби.

  • Спринцовки 2850 МЕ 0,3 мл 10 бр. - 2150 рубли.

3. Fragmin (САЩ). Предписва се на пациенти на хемодиализа или хемофилтрация. Ефективно лекарство за антикоагулант в кръвта. Активното вещество на разтвора на натриев алтепарин има антикоагулантно действие. Намалява скоростта на химичните реакции на фактор на съсирване и тромбин.

  • Разтвор 2500 anti-Xa ME / 0,2 ml 10 бр. - 2100 рубли.

Антикоагуланти с непряко действие

Активните вещества на лекарствата, включени в тази група, нарушават синтеза на протромбин в черния дроб и забавят процеса на коагулация на кръвта. Протромбинът е предшественик на ензима тромбин. Отнася се до сложни протеини на кръвната плазма. Участва в съсирването на кръвта с участието на витамин К.

Списък на таблетки антикоагулантни лекарства

1. Вапфапин (Русия). Най-популярното лекарство от списъка на косвените антикоагуланти за лечение на венозна тромбоза. Намалява вероятността от тромбоемболични усложнения.

Ако спазвате диетата, постоянното наблюдение на кръвта за INR и дозировката, терапията води до положителни резултати. Достъпната цена е друг важен плюс на лекарствата.

  • Раздел. 2,5 mg 50 бр. - 86 рубли.

2. Фенилин (Русия). Друго косвено лекарство е антикоагулант, ефективна таблетна форма. Активната съставка фенидион има антикоагулантни свойства.

Предписва се за запушване на стените на вените, съдовете на долните крайници и мозъка. Използва се като превантивна мярка след операция..

  • Раздел Опаковка. 20 mg 30 бр. - 120 r.

3. Синкумар (Русия). Инструментът е включен в списъка на кумариновите антикоагуланти. Той предотвратява синтеза на витамин К в неговата активна форма, в резултат на което процесът на коагулация се нарушава (образуването на кръвни съсиреци). Потиска синтеза на коагулационните фактори.

  • Раздел Опаковка. 2 mg 50 бр. - 470 рубли.

Антикоагуланти от ново поколение

Характеристика на лекарствата е възможността да не се следи постоянно индексът на кръвосъсирването (INR). Съдейки по това свойство, новите лекарства превъзхождат Варфарин по отношение на лекотата на употреба. Високата цена на лекарствата обаче ограничава тяхната наличност, което е значителен недостатък..

Списъкът на антикоагулантните лекарства от ново поколение включва:

1. Xarelto (Германия). Активната съставка на лекарствата е ривароксабан. Клиничните проучвания са доказали високата ефективност на този инструмент. Лесен за използване. Не обвързва пациентите с постоянно тестване.

  • Цената на раздела 15 mg 28 бр. - 2700 рубли.

2. Eliquis (САЩ). Основната активна съставка апиксабан възстановява проходимостта на вените. Използва се за предотвратяване на кардиоемболичен инсулт. Не изисква систематичен контрол на хемостазата.

  • Цената на таблетки 5 mg 60 броя - 2400 r.

3. Pradaksa (Австрия). Основният компонент на лекарството е дабигатран етексилат. Предписва се при венозна и системна тромбоемболия, включително лезии на белодробната артерия след тежки наранявания и сложни операции.

Добре поносим. Практикуващите отбелязват нисък риск от кървене по време на лекарствената терапия.

  • Капсули 110 mg 30 бр. - 1750 рубли.

Антикоагуланти: списък на лекарства в таблетки

Антикоагулантите са лекарства, предназначени да потискат коагулацията на кръвта и да предотвратяват образуването на тромболитични промени. В медицината се предписва при заболявания на белите дробове, сърцето, кръвоносните съдове, в следоперативния период за намаляване на риска от усложнения.

Класификация на лекарствата и показания

Лекарствата се разделят на групи въз основа на терапевтичния ефект и механизма на влияние върху организма. Има само 2 вида антикоагуланти: директен и косвен.

Директни антикоагуланти

Механизмът на действие на лекарствата е свързан с активността на компонентите, които допринасят за обединяването на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите, бързото възстановяване целостта на засегнатите съдове, които са повредени поради влиянието на причинителния фактор.

Основното съединение, засегнато от директните антикоагуланти, е тромбинът. Компонентите на лекарствата спират неговата активност, без да променят обема на съдържанието. Структурният елемент на кръвта се произвежда в нормални количества, той може да бъде открит по резултатите от лабораторния анализ.

Лекарствата се подлагат на бърз метаболизъм, преработка и елиминиране от човешкото тяло. Терапевтичният ефект не е дългосрочен. Могат да се появят сериозни нежелани реакции, включително силно вътрешно кървене. Поради тази причина лечението с директни антикоагуланти се провежда под наблюдението на лекар. Таблетките се предписват при лечение на следните заболявания:

    Тромбоза. По-често съответните диагнози се диагностицират в големите съдове на краката, които се характеризират с образуването на кръвни съсиреци, които блокират лумена. В началните стадии на заболяването можете да се справите с антикоагуланти, които възстановяват кръвообращението. В по-късните етапи се предписват лекарства, които принадлежат към тромболитиците.

При лечението на хемороиди най-добрите лекарства са под формата на мехлеми и супозитории, които са по-лесни за употреба.

Непреки антикоагуланти

Разликата между преките и косвените антикоагуланти е в действие. Последните имат сложен ефект, за разлика от друга група лекарства. Средствата влияят на тромбина, но не потискат активността, а напълно я унищожават. Механизмът на тяхното действие е свързан и с ефекта върху други фактори на коагулация, включително скоростта на агрегация.

Непреки антикоагуланти допринасят не само за разреждането на кръвта, но и възстановяват храненето на тъканите на миокарда, облекчават вазоспазма, ускоряват отделянето на органични соли и излишния холестерол от тялото.

Предвид комплексното действие, антикоагулантите имат голям списък от възможни странични реакции, особено при продължителна употреба.

Предпишете средства за лечение на следните състояния:

  • хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене;
  • тежка тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, ако други лекарства не помагат да се отървете от патологията;
  • повторен инфаркт на миокарда;
  • нарушаване на белодробната артерия (в този случай косвените антикоагуланти се комбинират с тромболитични лекарства, въпреки риска от развитие на опасни усложнения в резултат на сложно приложение).

Индиректните антикоагуланти се предписват и при заболявания, които се лекуват с лекарства от пряката група. Разликата е, че първите се използват по-често при хронични патологии, а вторите при лечението на остри състояния.

Ефективни лекарства

Има антикоагуланти с директно действие под формата на таблетки, мехлеми, гел, разтвор за подкожно или венозно приложение. Компонентите на лекарствата бързо се абсорбират в кръвта, терапевтичният ефект продължава през целия ден. Списъкът на антикоагулантните лекарства с директно действие и характеристиките на приложение може да бъде поставен в таблицата:

имеОсвободете формуляраДозировка и честота на приложениеприблизителна цена
Хепарин мазмехлем0,5-1 g локално два пъти на денОт 65 рубли.
Lyotonгел3-10 см гел локално три пъти на денОт 350 рубли.
VenitanгелТънък слой, без триене, локално, три пъти на денОт 260 рубли.
фраксипаринРешениеПодкожно или венозно, като се вземе предвид телесното теглоОт 2100 rub.
ClexaneРешениеПодкожно в дозата, предписана от лекуващия лекарОт 570 търкайте.

Имената на ефективните косвени антикоагуланти са в таблицата:

групаимеОсвободете формуляраДозировка и честота на приложениеприблизителна цена
MonocoumarinsВарфаринХапчетаНачалната доза е 10 mg на денОт 80 рубли.
MarcumarХапчетаНачална доза - 4-6 таблетки с постепенно намаляване на дневния обемОт 3500 rub. за опаковка от 100 бр.
SyncumarХапчетаНачална доза - 4-8 таблетки с постепенно намаляване на дневния обемОт 580 търкайте.
DicumarinsTranexamХапчетаДозата се изчислява от лекаря въз основа на показаниятаОт 250 рубли.
IndandionsOmefinХапчетаНачална доза - 0,05 g на денНяма данни
PhenylinХапчетаНачална доза - 0,12-0,2 г в 3-4 дозиОт 150 рубли.

Има още една група антикоагуланти - ново поколение, в която влизат Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran. Лекарствата са в процес на разработка. Предимства - бърз терапевтичен ефект, по-малко странични ефекти, няма риск от вътрешно кървене. Те често се предписват за предотвратяване на инсулт при хора с предсърдно мъждене..

Противопоказания за приемане на средства

Въпреки ефективността на преките и косвените антикоагуланти, лекарствата са противопоказани в определени случаи:

  • при наличие на язвени новообразувания в органите на храносмилателната система, което създава риск от вътрешно кървене;
  • с тежки бъбречни патологии, включително недостатъчност на сдвоения орган;
  • с тежки чернодробни заболявания, например, хроничен хепатит и други, които протичат с нарушен поток на жлъчката;
  • с авитаминоза, свързана с витамин К или аскорбинова киселина;
  • с кръвни заболявания;
  • със септичен ендокардит;

В последния случай ограничението се дължи на повишен риск от вътрешно кървене, както и на развитието на вътрематочни нарушения в плода. Ето защо, ако е възможно, се препоръчва да спрете приема на средства още на етапа на планиране на бременността..

Забранено е приемането на антикоагуланти след травма в мозъчната област, особено в мозъка. В противен случай отрицателно явление се проявява под формата на инхибиране на съзнанието..

Възможни странични реакции

Рискът от развитие на отрицателни симптоми след прием на антикоагуланти се увеличава, ако са налице следните фактори:

  • с развитието на заболявания, които са противопоказания за използването на средства (бъбречна недостатъчност и др.);
  • докато приемате с други лекарства, с които антикоагуланти са несъвместими;
  • при лечение на пациенти навършили 65 години;

Най-честият страничен ефект е вътрешното кървене. Други негативни прояви включват:

  • симптоми от кожата, характерни за алергична реакция на тялото: обрив, сърбеж, парене, области с хиперемия и др.;
  • некротични промени в епидермиса, дължащи се на тромбоза на вени и капиляри, локализирани в подкожния мастен слой;
  • симптоми на обща интоксикация: главоболие, слабост, фебрилен синдром;
  • клинични прояви от храносмилателната система: гадене и повръщане, болка в епигастралния регион, образуване на язвени новообразувания в устната кухина;
  • нарушаване на черния дроб и бъбреците;
  • сред далечните странични симптоми (появяващи се след 1-2 седмици антикоагулантна терапия) - холестеролна микроемболия, левкопения, агранулоцитоза.

За да предотвратите развитието на отрицателни реакции, преди да приемете антикоагуланти, е необходимо да посетите лекар, който ще предпише правилната дозировка и ще определи максималната възможна продължителност на лечението.

Минуси на антикоагуланти и взаимодействия

Един от съществените недостатъци на терапията с директни и индиректни антикоагуланти е възможността за вътрешно кървене. Освен кръвоизлив във вътрешни органи, например, в храносмилателния тракт, той може да се появи и в подкожния слой..

Друг недостатък на лекарствата от групата на антикоагуланти е високата цена. Сравнително евтини продукти - съдържащи варфарин в състава.

Въпреки политиката на достъпни цени на лекарства с варфарин е необходимо редовно проследяване на лабораторните параметри по време на лечението..

Сред недостатъците е честата поява на специфични нежелани реакции. Например лекарства, съдържащи хепарин, причиняват тромбоцитопения, докато лекарствата, базирани на варфарин, причиняват некроза на кожната тъкан и други епидермални патологии..

Недостатъкът на антикоагулантната терапия е невъзможността за комбиниране с определени лекарства поради развитието на специфични реакции. Намаляване на терапевтичния ефект със сложен прием:

  • с барбитурати, карбамазепин, гризеофулвин, глутетимид;
  • естрогенни лекарства, хормонални контрацептиви;
  • алуминиев хидрохлорид, холестирамин, колестипол;
  • алкохолни напитки (при хроничен алкохолизъм).

Повишен риск от вътрешно и епидермално кървене, когато се вземат заедно:

  • с ацетилсалицилова киселина, тиклопидин, нестероидни противовъзпалителни средства, цефалоспорини, пеницилини, фенилбутазон, сулфинпиразон;
  • антиметаболити, хинидин, хинин, салицилати;
  • глюкокортикоиди.

Увеличаване на терапевтичния ефект със сложно приемане:

  • с перорални антибиотици, сулфонамиди;
  • с ацетаминофен, хлоралхидрат, етакринова киселина, миконазол;
  • с омепразол, ко-тримоксазол, етанол, метронидазол, офлоксацин, статини;
  • с анаболни стероиди, противогрипна ваксина, тетрациклини, хормони на щитовидната жлеза, витамин Е.

Ако е невъзможно да се изключи комплексният прием на несъвместими лекарства, е важно постоянно наблюдение на състоянието на пациента (проверка на скоростта на кръвосъсирване, идентифициране на утайка в урината, определяне на нивото на протромбина и др.).

Предозиране и лечение

Подходящите проучвания и наблюдения са доказали, че сто единични дози лекарство на основата на варфарин в повишена дозировка не предизвикват сериозни отрицателни реакции. Предозирането на антикоагуланти с друго активно вещество или многократно превишаване на препоръчителната доза варфарин е придружено от следните симптоми:

  • появата на подкожни кръвоизливи (синини);
  • наличието на кръв в урината и изпражненията;
  • увеличаване на обема на менструалната кръв, секретирана при жените;
  • образуването на обширни хематоми в шийния отдел на гръбначния стълб, което допринася за компресията на дихателните пътища;
  • интракраниален кръвоизлив.

Преди абсорбцията на активните компоненти в кръвта, трябва да предизвикате повръщане, като изпиете голямо количество течност и натиснете върху корена на езика. За да премахнете остатъците от лекарството от червата, на жертвата се дава всякакъв сорбент, например активен въглен.

Първата помощ се препоръчва през първите 2 часа след приема на увеличена доза от лекарството, тъй като по-късно мерките ще бъдат неефективни.

По-нататъшни рехабилитационни мерки се извършват в стационарни условия. В случай на хемодинамично нарушение или хипоксемия се извършва кръвопреливане.

Антикоагуланти се предписват при лечение на много заболявания, които протичат с увеличаване на вискозитета на кръвта. За постигане на максимален терапевтичен ефект преди приемане на средствата трябва да се изключат противопоказанията и да се определи дневната норма, като се вземе предвид основната патология.

Споделете с приятелите си

Направете нещо полезно, няма да отнеме много време

Антикоагуланти: основни лекарства

Усложненията, причинени от съдова тромбоза, са основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Затова в съвременната кардиология много голямо значение се отдава на предотвратяването на развитието на тромбоза и емболия (запушване) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата й форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - фактори на коагулация, под въздействието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетени с фибринови нишки.

За предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци се използват две групи лекарства: антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Антитромбоцитните средства предотвратяват образуването на тромбоцитни съсиреци. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, които водят до образуване на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, показания и противопоказания за тяхната употреба, странични ефекти.

класификация

В зависимост от точката на приложение се разграничават директни и косвени антикоагуланти. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин, инхибират образуването на фибрин от фибриноген в кръвта. Индиректните антикоагуланти инхибират образуването на фактори на коагулация в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни тромбинови инхибитори и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на коагулация на кръвта). Индиректните антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

  1. Антагонисти на витамин К:
    • Фенидион (фенилин);
    • Варфарин (Warfarex);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Хепарин и неговите производни:
    • хепарин;
    • Антитромбин III;
    • Далтепарин (Fragmin);
    • Еноксапарин (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadroparin (Fraxiparin);
    • Парнапарин (флукс);
    • Сулодексид (ангиофлукс, wessel duet f);
    • Бемипарин (цибор).
  3. Директни тромбинови инхибитори:
    • Бивалирудин (ангиокс);
    • Дабигатран етексилат (прадакса).
  4. Селективни инхибитори на фактор Xa:
    • Апиксабан (eliquis);
    • Фондапаринукс (arixtra);
    • Ривароксабан (xarelto).

Антагонисти на витамин К

Индиректните антикоагуланти са основа за предотвратяване на тромботични усложнения. Техните таблетни форми могат да се приемат дълго време в амбулаторни условия. Доказано е, че използването на косвени антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболични усложнения (инфаркт, инсулт) с предсърдно мъждене и наличието на изкуствен сърдечен клапан.

Понастоящем фенилинът не се използва поради високия риск от неблагоприятни ефекти. Syncumar има дълъг период на действие и се натрупва в организма, поради което се използва рядко поради трудностите при контролиране на терапията. Най-често срещаният антагонист на витамин К е варфарин..

Варфаринът се различава от другите косвени антикоагуланти по ранния си ефект (10 до 12 часа след приложение) и бързото прекратяване на нежеланите ефекти при намаляване на дозата или прекратяване на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на няколко фактора на коагулация на кръвта. Под влияние на варфарин този процес се нарушава.

Варфаринът се предписва за предотвратяване на образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия при предсърдно мъждене и при наличие на интракардиален тромб. При тези условия рискът от инфаркти и инсулти, свързани със запушване на кръвоносните съдове от отделени частици от кръвни съсиреци, значително се увеличава. Варфаринът помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след инфаркт на миокарда за предотвратяване на повтарящи се коронарни събития.

След подмяната на сърдечния клапан варфарин е необходим поне няколко години след операцията. Това е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци върху изкуствените сърдечни клапи. Необходимо е да се приема това лекарство постоянно за някаква тромбофилия, по-специално, антифосфолипиден синдром.

Варфаринът се предписва при дилатационни и хипертрофични кардиомиопатии. Тези заболявания са придружени от разширяването на кухините на сърцето и / или хипертрофията на стените му, което създава предпоставките за образуване на интракардиални тромби.

При лечение с варфарин е необходимо да се оцени неговата ефективност и безопасност, като се следи INR - международното нормализирано съотношение. Този показател се оценява на всеки 4 до 8 седмици от приема. По време на лечението INR трябва да бъде 2.0 - 3.0. Поддържането на нормална стойност на този показател е много важно за предотвратяване на кървенето, от една страна, и засиленото съсирване на кръвта, от друга..

Някои храни и билки увеличават ефекта на варфарин и увеличават риска от кървене. Това са червени боровинки, грейпфрут, чесън, корен от джинджифил, ананас, куркума и други. Веществата, съдържащи се в листата на зелето, брюкселското зеле, китайското зеле, цвекло, магданоз, спанак, маруля отслабват антикоагулантния ефект на лекарството. Пациентите, приемащи варфарин, не трябва да се отказват от тези продукти, но редовно ги приемат в малки количества, за да се предотвратят резки колебания на лекарството в кръвта..

Страничните ефекти включват кървене, анемия, локална тромбоза и хематом. Активността на нервната система може да бъде нарушена с развитието на умора, главоболие и нарушения на вкуса. Понякога има гадене и повръщане, коремна болка, диария, нарушена чернодробна функция. В някои случаи кожата е засегната, появява се пурпурен цвят на пръстите на краката, парестезии, васкулити, мразовитост на крайниците. Възможно развитие на алергична реакция под формата на сърбеж, уртикария, ангиоедем.

Варфарин е противопоказан при бременност. Не трябва да се предписва при никакви състояния, свързани със заплахата от кървене (травма, операция, улцерозни лезии на вътрешните органи и кожата). Не го използвайте при аневризми, перикардит, инфекциозен ендокардит, тежка артериална хипертония. Противопоказание е невъзможността за адекватен лабораторен контрол поради недостъпността на лабораторията или характеристиките на личността на пациента (алкохолизъм, дезорганизация, сенилна психоза и др.).

хепарин

Един от основните фактори, предотвратяващи съсирването на кръвта, е антитромбин III. Нефракционираният хепарин се свързва с него в кръвта и повишава активността на молекулите му няколко пъти. В резултат реакциите, насочени към образуването на кръвни съсиреци в съдовете, се потискат.

Хепарин се използва повече от 30 години. Преди това се прилага подкожно. Сега се смята, че нефракционираният хепарин трябва да се прилага интравенозно, което улеснява мониторинга на безопасността и ефективността на терапията. За подкожна употреба се препоръчват нискомолекулни хепарини, които ще обсъдим по-долу.

Хепаринът се използва най-често за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при остър миокарден инфаркт, включително по време на тромболиза.

Лабораторният контрол включва определяне на активираното частично време на съсирване на тромбопластин. На фона на лечението с хепарин за 24 - 72 часа той трябва да бъде 1,5 - 2 пъти повече от първоначалния. Необходимо е също да се контролира броят на тромбоцитите в кръвта, за да не се пропусне развитието на тромбоцитопения. Обикновено терапията с хепарин продължава 3 до 5 дни с постепенно намаляване на дозата и по-нататъшно оттегляне.

Хепаринът може да причини хеморагичен синдром (кървене) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). При продължителна употреба на него във високи дози е вероятно развитието на алопеция (плешивост), остеопороза, хипоалдостеронизъм. В някои случаи се появяват алергични реакции, както и повишаване нивото на аланин аминотрансфераза в кръвта.

Хепаринът е противопоказан при хеморагичен синдром и тромбоцитопения, язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървене от пикочните пътища, перикардит и остра аневризма на сърцето.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин се получават от нефракциониран хепарин. Те се различават от последните по-малък размер на молекулата. Това повишава безопасността на лекарствата. Действието става по-дълго и по-предвидимо, поради което използването на хепарини с ниско молекулно тегло не изисква лабораторен контрол. Може да се извърши с помощта на фиксирани дози - спринцовки.

Предимството на хепарините с ниско молекулно тегло е тяхната ефективност, когато се прилага подкожно. В допълнение, те имат значително по-малък риск от странични ефекти. Следователно в момента хепариновите производни заместват хепарина от клиничната практика..

Хепарините с ниско молекулно тегло се използват за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на операция и тромбоза на дълбоки вени. Използват се при пациенти, които са на почивка в леглото и са изложени на висок риск от такива усложнения. В допълнение, тези лекарства се предписват широко за нестабилна ангина и инфаркт на миокарда..

Противопоказанията и нежеланите реакции в тази група са същите като при хепарин. Тежестта и честотата на страничните ефекти обаче са много по-малко.

Директни инхибитори на тромбина

Директните инхибитори на тромбина, както подсказва името, директно инактивират тромбина. В същото време те потискат активността на тромбоцитите. Използването на тези лекарства не изисква лабораторен контрол..

Бивалирудин се прилага интравенозно при остър миокарден инфаркт за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Това лекарство все още не се използва в Русия..

Dabigatran (pradaxa) е хапче за намаляване на риска от тромбоза. За разлика от варфарин, той не взаимодейства с храната. Продължават изследвания на това лекарство за персистиращо предсърдно мъждене. Лекарството е одобрено за употреба в Русия.

Селективни инхибитори на фактор Xa

Фондапаринукс се свързва с антитромбин III. Такъв комплекс интензивно инактивира X фактора, намалявайки интензивността на образуването на тромби. Предписва се подкожно при остър коронарен синдром и венозна тромбоза, включително белодробна емболия. Лекарството не причинява тромбоцитопения или остеопороза. Не се изисква лабораторен контрол върху неговата безопасност.

Фондапаринукс и бивалирудин са специално показани за пациенти с повишен риск от кървене. Чрез намаляване на честотата на кръвни съсиреци при тази група пациенти, тези лекарства значително подобряват прогнозата на заболяването..

Фондапаринукс се препоръчва за употреба при остър инфаркт на миокарда. Не може да се използва само за ангиопластика, тъй като рискът от образуване на кръвни съсиреци върху катетрите се увеличава.

Инхибитори на фактор Ха в таблетна форма в клинични проучвания.

Най-честите нежелани реакции включват анемия, кървене, коремна болка, главоболие, сърбеж, повишена трансаминазна активност.

Противопоказания - активно кървене, тежка бъбречна недостатъчност, непоносимост към компонентите на лекарството и инфекциозен ендокардит.

Антикоагуланти: видове, преглед на лекарствата и механизъм на действие

Антикоагулантите са отделна клинична и фармакологична група лекарства, които са необходими за лечение на патологични състояния, придружени от интраваскуларно образуване на тромби чрез намаляване на вискозитета на кръвта. Превенцията на тромбозата с антикоагуланти дава възможност да се избегне тежка сърдечно-съдова катастрофа. Антикоагулантните лекарства са разделени на няколко вида, които имат различни свойства и механизъм на действие..

Основните видове механизъм на действие

Разделянето на лекарства от клиничната и фармакологичната група антикоагуланти се основава на тяхното действие, поради което има 2 основни типа лекарства:

  • Директните антикоагуланти са съединения, които инхибират (потискат) основните ензими, а именно тромбин, който директно катализира процесите на коагулация на кръвта и образуването на съсиреци. Поради това те намаляват вискозитета на кръвта директно в тялото и в епруветката..
  • Косвени антикоагуланти - имат косвен ефект върху хемостазната система (система за коагулация на кръвта), поради ефекта върху функционалната активност на страничните ензими, които катализират реакциите на образуване на тромби. Лекарствата намаляват вискозитета на кръвта само в човешкото тяло (in vivo). Те не влияят на състоянието на кръвта, изтеглена от вена в епруветка.

По отношение на химическата структура повечето съвременни антикоагулантни препарати са химически синтезирани съединения, включително тези на базата на естествени аналози. Единственият естествен антикоагулант с пряко действие е хепаринът.

Механизъм на действие

Основната задача на антикоагулантите е да намалят вискозитета на кръвта и да предотвратят вътресъдовото образуване на кръвни съсиреци, които не са провокирани от тяхното увреждане и кървене. Лекарствата имат ефект върху процесите на хемостаза. Директните антикоагуланти инхибират функционалната активност на основния ензим тромбин, който катализира превръщането на разтворимия фибриноген във фибрин. Той се утаява под формата на нишки.

Механизмът на действие на косвените антикоагуланти е да потискат функционалната активност на други ензими, които косвено влияят върху процеса на образуване на тромби.

Показания за употреба

Основната медицинска индикация за използването на косвени и директни антикоагуланти е да се намали вероятността от образуване на вътресъдови тромби при различни патологични състояния:

  • Следродилен тромбоемболизъм (патологично състояние, характеризиращо се с образуването на кръвни съсиреци с последващата им миграция в кръвния поток).
  • Продължително обездвижване (обездвижване на човек), провокирано от тежка травма или обемна хирургическа интервенция.
  • Тромбофлебит (възпаление на венозните съдове, придружено от вътресъдово образуване на кръвни съсиреци).
  • Обемна кръвна загуба над 500 ml.
  • Предотвратяване на усложнения след съдова хирургия (ангиопластика).
  • Отложен миокарден инфаркт (смърт на част от сърдечния мускул поради рязко влошаване на храненето).
  • Отложена операция на сърцето с инсталирането на механични клапани.
  • Артериална тромбоемболия.
  • Париетално образуване на кръвни съсиреци в кухините на сърцето.
  • Развитие на застойна сърдечна недостатъчност.
  • Тежко изтощение на човек (кахексия), провокирано от соматична, инфекциозна патология или недохранване.

Тъй като употребата на антикоагуланти предполага намеса в хемостатичната система, лекарствата се предписват само от лекар след подходящи изследвания.

Противопоказания

Тъй като лекарствата от клиничната и фармакологичната група, антикоагуланти, влияят на коагулативността на кръвта, намалявайки я, се разграничават редица патологични и физиологични състояния на тялото на пациента, при които употребата им е противопоказана:

  • Пептична язва на дванадесетопръстника или стомаха, която е придружена от образуването на дефект на лигавицата и периодичното развитие на кървене от нея.
  • Аневризма (изпъкналост на стената) на един от мозъчните съдове, при която вероятността от кървене в веществото е значително повишена.
  • Порталната хипертония е повишаване на кръвното налягане във венозните съдове на системата на порталните вени, които преминават през черния дроб. Патологичното състояние най-често придружава цироза на черния дроб (процесът на заместване с съединителна фиброзна тъкан).
  • Недостатъчно ниво на витамин К в организма (възможната хиповитаминоза е много важно да се обмисли, преди да се предписват лекарства от групата на косвените антикоагуланти).
  • Тромбоцитопения - намаляване на броя на тромбоцитите на единица обем кръв (тромбоцити, които участват пряко в образуването на кръвен съсирек).
  • Левкемия е туморна патология, при която се засягат главно лимфоидни или миелоидни хематопоетични израстъци в червения костен мозък.
  • Онкологичен процес с различна локализация в човешкото тяло с образуването на доброкачествен или злокачествен тумор.
  • Значително повишено системно кръвно налягане.
  • Липса на функционална активност на черния дроб или бъбреците.
  • Болестта на Крон е неспецифично възпаление, локализирано в стените на дебелото черво и се характеризира с образуването на дефекти под формата на язви.
  • Хроничен алкохолизъм.

Преди да предпише директни или косвени антикоагуланти, лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания.

Директни антикоагуланти

Списъкът с лекарства на директни антикоагуланти по химична структура включва 3 групи:

  • Хепарините са препарати на базата на съединение с естествен произход. Лекарствата се предлагат в няколко лекарствени форми, а именно мехлем или крем за външна употреба, както и разтвор за подкожна инжекция.
  • Хепарините с ниско молекулно тегло са химическа модификация на естествения хепарин, който има определени положителни свойства. Лекарствата се предлагат и в дозирана форма като мехлем, крем или разтвор за парентерално подкожно приложение. Представителят е Fraxiparine.
  • Хирудинът е естествено съединение с подобна химическа структура на хепарин, намиращо се в слюнката на пиявици.
  • Натриев хидроген цитрат е химически синтезирано съединение под формата на сол, използвано за приготвяне на разтвор, който се прилага парентерално (подкожно или интрамускулно).
  • Лепирудин е химически синтезиран аналог на хепарин, характеристика на който е възможността да се използва в орална лекарствена форма под формата на таблетки или капсули.

Днес лекарствата на базата на хепарин и неговите аналози с ниско молекулно тегло са най-широко използвани клинично. Fraxiparin се използва главно под формата на инжекции, хепаринът се предписва за локална външна употреба (Lyoton, Heparin мехлем, Hepatrombin).

Непреки антикоагуланти

По отношение на химичната структура косвените антикоагуланти включват 2 основни представители на лекарствата:

  • Монокумарините са химични съединения, които инхибират синтеза на витамин К, който е от съществено значение за образуването на кръвни съсиреци. Предлагат се главно под формата на таблетки или капсули. Лекарствата за разреждане на кръвта включват такива представители - Варфарин, Маркумар, Синкумар. Те се използват главно като антикоагуланти по време на комплексното лечение на патологията на сърдечно-съдовата система..
  • Дикумарин, химически синтезиран аналог на монокумарин, се предлага в таблетна форма, наричана още Дикумарин. Използват се главно за комплексно лечение и профилактика на различни съдови заболявания, придружени от висок риск от образуване на вътресъдови тромби..

От групата на косвените антикоагуланти отделно се изолира съединението индандион, което има доста висока токсичност, както и честото развитие на странични ефекти.

Странични ефекти

На фона на употребата на лекарства от клиничната и фармакологичната група, антикоагулантите могат да развият негативни реакции, които обикновено се проявяват чрез повишено кървене. Рискът от развитие на обилно интензивно кървене се увеличава, особено в случай на предписване на преки или косвени антикоагуланти, без да се отчита евентуалното наличие на противопоказания. Най-често след започване на употребата на антикоагуланти могат да се развият следните странични ефекти:

  • Кървене от артериални или венозни съдове с различна локализация и интензивност.
  • Възпалителна реакция в областта на инжектирането, извършена с инжекционни форми на директни или косвени антикоагуланти.
  • Тромбоцитопения - намаляване на броя на тромбоцитите на единица кръвен обем.
  • Нарушаване на функционалното състояние на черния дроб с развитието на възпалителен процес в тъканите на органа.
  • Промени в работата на бъбреците, които могат да се проявят с недостатъчна функционална активност.
  • Появата на кожен обрив, който често е резултат от алергична реакция към нефракциониран хепарин (UFH), поради което се препоръчва използването на съвременни директни антикоагуланти на базата на хепарини с ниско молекулно тегло. Тежката алергична реакция може да бъде придружена от ангиоедем Quincke или уртикария.

Обилното кървене, което се е развило на фона на употребата на директни или косвени антикоагуланти, изисква спешна медицинска помощ, тъй като те са животозастрашаващи условия за пациента.

Антитромбоцитни средства

Способността за намаляване на вискозитета на кръвта се притежава от лекарства от клиничната и фармакологична група антитромбоцитни средства. Механизмът на действие на лекарствата се основава на директен ефект върху тромбоцитите, което води до нарушаване на процеса на тяхното агрегиране с образуването на малки кръвни съсиреци. Антитромбоцитните лекарства от клиничната и фармакологичната група обикновено се използват в комплексното лечение на сърдечно-съдова патология за предотвратяване на усложнения като тромбоемболия. Те могат да се използват в комбинация с косвени антикоагуланти. Антитромбоцитните средства включват ацетилсалицилова киселина, аспирин-кардио, клопидогрел.

Използването на антикоагуланти в съвременната медицина направи възможно да се избегнат голям брой различни усложнения, свързани с развитието на тромбоемболизъм. Те не могат да се използват без лекарски предписания, тъй като това може да причини тежки странични ефекти..

фармакология - антикоагуланти (кратък преглед) Основна фармакология на антикоагуланти Антитромбоцитни средства. Антикоагуланти. фибриполитици.

Антикоагуланти - какво представляват, за какво са предназначени и как да ги използват правилно?

Антикоагулантите са лекарства, които намаляват вискозитета на кръвта и образуването на кръвни съсиреци. Тези лекарства са неразделна част от лечението на разширени вени, различни тромбози, флеботромбози и съпътстващи патологии..

Съсиреците в кръвоносните съдове се образуват чрез слепване на бели кръвни клетки - тромбоцити и свободно циркулиращи протеини, които се наричат ​​фактори на съсирване. Някои лекарства имат пряк ефект върху активността на кръвните клетки и някои ензими, докато други влияят на черния дроб и потискат синтеза на вещества, които регулират образуването на тромби. Помислете какви са антикоагуланти, техните лекарствени форми, ще анализираме предимствата и характеристиките на тяхната употреба.

Когато се предписват лекарства

Преди да започнете лечението е много трудно да направите избор - пазарът предлага разнообразни лекарства, от интравенозни инжекции до перорални антикоагуланти. Въпреки разнообразието от форми, показанията за използване на тези средства са еднакви. Те включват:

  • Наличието на атеросклеротични плаки;
  • Тромбофлебит на вени;
  • Остра и хронична тромбоза;
  • Кръвоизливи от всякаква етиология;
  • Различни лезии на мембраните на сърцето;
  • Дефекти на митралния клапан;
  • Засягане на аортата;
  • Недостатъчност на венозни клапи и застой на кръвта;
  • Тромбоемболия или запушване на кръвоносни съдове;
  • DIC синдром;
  • Нарушения на сърдечния ритъм;
  • Endarteritis и tliteboangiitis obliterans.

Изброените заболявания пряко или косвено засягат кръвта, образуват усложнения под формата на повишена коагулация и образуването на кръвни съсиреци - това състояние изисква подходяща терапия. Антикоагулантите се предписват не само за лечението, но и за профилактика на кръвни заболявания, както и на сърдечно-съдовата система..

Въпреки високата ефективност, лекарствата имат някои противопоказания:

  • Язвени лезии на горната храносмилателна система;
  • Вътрешно кървене;
  • Заболявания на панкреаса, черния дроб, бъбреците и сърцето;
  • Липса на витамини;
  • Възпалителни заболявания на белите дробове и сърцето;
  • Инфаркти и инсулти;
  • Тромбоцитопенична пурпура;
  • Церебрална аневризма;
  • Хеморагична ретинопатия;
  • Болест на Крон;
  • Различни форми на левкемия;
  • Възраст над 65 години;
  • Периодът на раждане на бебе и кърмене.

Бременността е абсолютно противопоказание за назначаването на тези лекарства, тъй като всеки антикоагулант се отнася до лекарства, които променят качеството на кръвта, което може да повлияе на развитието на плода.

Списък на основните странични ефекти от приема на антикоагуланти:

  • Алергична реакция;
  • Кожни лезии;
  • Храносмилателни нарушения;
  • Постепенно разрушаване на костната тъкан;
  • Косопад.

В повечето клинични случаи усложненията се развиват при предозиране - когато дневната доза на лекарството надвишава максимално допустимата, което води до всички видове нарушения.

Класификация и механизъм на действие

Кръвта е течността на тялото, която е тъкан. Една от неговите клетки са защитни тела - тромбоцити, чиято функция е да предотвратява развитието на кървене. Обикновено жизнената им активност се регулира от специални ензими, които се синтезират в организма по естествен начин..

При възникване на увреждане тромбоцитите получават сигнал, свиват се в патологичната зона и запушват раната. Ако целостта на тъканите не бъде нарушена, белите тела циркулират свободно през кръвообращението, без да се слепят или образуват съсирек. Приемът на антикоагуланти е необходим при някои заболявания, когато кръвосъсирването се увеличава - концентрацията на активни вещества намалява, тромбоцитите започват да се слепват, умират и образуват кръвни съсиреци.

Класификацията на антикоагуланти се основава на техния механизъм на действие. Според този критерий се разграничават две групи лекарства:

  • Директните антикоагуланти - имат директен ефект върху процеса на образуване на тромби - потискат образуването на тромбин, забавят активността на фибриногена и предотвратяват неговото прераждане във фибрин. Накратко, този механизъм на действие на антикоагуланти намалява способността на тромбоцитите да образуват съсиреци;
  • Непреки антикоагуланти - могат да намалят образуването на фактори на съсирването в черния дроб. В резултат на това тромбоцитите стават по-малко активни и вероятността от образуване на кръвни съсиреци се намалява..

Въпреки различните механизми - преките и косвените антикоагуланти се използват еднакво за лечение на заболявания на кръвта и съдовете.

Патогенезата на заболяванията, особеностите на клиничните прояви и тежестта на симптомите играят ключова роля при избора на лекарство, което ще бъде предписано от лекуващия лекар.

Директни антикоагуланти

Директните антикоагуланти имат пряк ефект върху тромбоцитите и техните ензими, намаляват процента на валежите и съсиреците. За тази цел се използват лекарства на базата на хепарин, инхибитори на селективен фактор XA (холинестераза) и препарати хирудин. Няма да правим списък на антикоагулантните лекарства, но ще анализираме последователно основните представители.

хепарин

Действа директно върху тромбина, намалява неговата активност, а също така предотвратява прехода на фибриноген към фибрин. Когато се използват големи дози, той насърчава разширяването на кръвоносните съдове, намалява тяхната пропускливост, подобрява притока на кръв през байпасните съдове и намалява адхезията на тромбоцитите. Най-оптималното е използването на венозни инжекции, както и подкожно или интрамускулно.

Поради големия брой странични ефекти, инжекции се правят в медицинско заведение под наблюдението на лекар. Мазила и гелове за външна употреба са широко използвани. Цената на лекарството е 250-400 рубли.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Това са антикоагуланти от последно поколение, които инхибират холинестеразата (СА) и ангиотензин-III и осигуряват висок терапевтичен ефект. Важен положителен момент е селективността на действието - лекарствата потискат активността на тромбоцитите, но имат малък ефект върху съсирването на кръвта. Следователно лекарствата имат минимум странични ефекти, не предизвикват кървене и се използват широко в клиничната практика..

Основните представители на тази група лекарства:

  • Далтепарин (Fragmin) - се предлага под формата на инжекционни разтвори, които се прилагат интравенозно или подкожно. Интрамускулните инжекции са строго забранени. Той слабо повлиява коагулацията на кръвта, но намалява утаяването на тромбоцитите. При значителни дози намалява възпалението и имунната активност. Средната цена е 2500-3000 рубли;
  • Еноксапарин (Flenox, Novoparin, Clexan) - инжекциите на това лекарство се дават подкожно, след което той се абсорбира почти напълно в кръвта. Действието започва почти мигновено и продължава няколко часа. Цената на лекарството е от 800 до 1200 рубли;
  • Надропарин (Fraxiparin) - широко се използва при атеросклероза, тъй като действието на лекарството е насочено не само към намаляване на образуването на тромби, но и към борба с възпалението и понижаване на кръвните липиди. Най-често лекарството се инжектира подкожно, но се разрешават и интравенозни инфузии под наблюдението на лекуващия лекар. Решението може да бъде закупено за 2-2,5 хиляди рубли;
  • Бемипарин (Cybor) е класически антикоагулант, той е добър за намаляване на адхезията на белите кръвни клетки и образуването на утайка. Предлага се в инжекционен разтвор, най-ефективното приложение е подкожно.

Лекарите настоятелно съветват да не се използват едновременно няколко вида антикоагуланти - ефектът на лекарствата няма да се увеличи от това и рискът от усложнения се увеличава. Препоръчва се да се започне лечение с инжекции, плавно преминаване към таблетирани форми.

хепариноиди

Тези лекарства селективно инхибират СА, без да влияят на ангиотензин-III. Лекарствата имат фибринолитичен ефект, намаляват образуването на отлагания в кръвта, а също така намаляват концентрацията на мазнини.

Класически представители на тази група:

  • Pentosan Polysulfate - продава се в таблетки и ампули на цена от 2-2,5 хиляди рубли. Най-голямата ефективност се наблюдава от използването на инжекции;
  • Wessel Douai F (Sulodexin) - предлага се под формата на инжекционен разтвор, както и капсули за вътрешна употреба. Първоначалният курс включва поетапни инжекции за 15-20 дни, след това преминават към капсули, които се приемат за 1-2 месеца. Средна цена - 2000 рубли.

Антикоагуланти на базата на хирудин

Действието на активното вещество е насочено към намаляване на образуването на кръвни съсиреци. За лечение на заболявания се използват две групи лекарства:

  • Ксарелто (Ривароксабан) - продава се в таблетки, струва 1500 рубли на опаковка. Лекарството селективно инхибира холинестеразата;
  • Arixtra (Fondaparinux) - инжекциите се прилагат венозно или подкожно, интрамускулно е противопоказан. Лекарството е скъпо, средната цена е 7000 рубли.

Непреки антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти действат върху черния дроб, след което се задействат сложни механизми, които влияят върху активността на кръвосъсирващите ензими. Най-популярните са: фенилинови и кумаринови антикоагуланти.

  • Syncumar (Acenocoumarol) е добро лекарство, но ефектът на таблетките започва 1-2 дни след приема. За да изберете дозировка, се препоръчва да се свържете с вашия лекар. Средна цена - 600-800 рубли;
  • Тромбарин (Пелентан, Дикумарин, Неодикумарин) - продава се в таблетки, действието започва след 2-3 часа. Дозата и курсът на лечение се избират след медицински тестове. Цена 700-1000 рубли;
  • Варфаринът се абсорбира перфектно в червата, има бърз ефект върху черния дроб и подобрява кръвната картина. Евтини таблети - можете да го купите за 80-100 рубли;
  • Фенилин (Fenindion) - формата на освобождаване е подобна на предишните лекарства, ефектът започва 7-12 часа след приема. Дозата се предписва и коригира от лекуващия лекар, в зависимост от лабораторните параметри. Средната цена на едно лекарство е 100-150 рубли.

Терапевтичният ефект на косвените антикоагуланти, за разлика от директните лекарства, се наблюдава след няколко часа - за това е необходимо те да се натрупват в чернодробните клетки. Това не означава, че това биха били най-добрите антикоагуланти в таблетки - но лечението може да се проведе у дома.

Повечето лекарства не трябва да се приемат с алкохол - алкохолът засилва терапевтичния ефект, причинявайки риск от кървене и други нежелани реакции.

Антикоагуланти от ново поколение

През последните години учените се стремят да разработят нови лекарства с по-добра ефективност, действието на които ще бъде насочено директно към блокиране на необходимите ензими, които причиняват заболяване. Важна цел е създаването на лекарства с минимум странични ефекти, лечението на които може да се проведе независимо както за възрастни, така и за деца..

Напоследък новите перорални антикоагуланти - таблетирани форми - придобиха широка популярност. Тези лекарства включват:

Лекарствата са директни антикоагуланти - те засягат тромбоцитите и техните ензими. Към момента не са разработени непреки лекарства.

Облекчение за предозиране

Най-честото усложнение е отравяне, което може да бъде причинено от нарушение на дозата на лекарството или в резултат на употребата му с алкохол.

В тази ситуация трябва незабавно да се предприемат следните мерки:

  • Извикай линейка;
  • Дайте на пациента положение на лежанка;
  • Ако предозирането е причинено от прием на хапчета, спешно изплакнете стомаха, като пиете голямо количество вода и предизвикате изкуствено повръщане.

Лекарят ще изследва пациента и, ако е необходимо, ще снабди капкомер с физиологичен разтвор или витамин К, което предизвиква обратния ефект. Ако състоянието на пациента е сериозно, ще се наложи хоспитализация и преливане на кръвна плазма.

Антикоагулантите са отлични лекарства, използвани за лечение на повечето заболявания на кръвта и сърдечно-съдовата система. Лекарствата могат да действат директно чрез потискане на тромбоцитната активност или индиректно чрез черния дроб. Струва си да бъдете внимателни, когато ги използвате - спазвайте дозировката, не комбинирайте терапията с алкохол и не провеждайте по време на бременност или по време на кърмене. Ако има признаци на отравяне, посетете Вашия лекар..