Тромбофлебит - симптоми и лечение

Болка в крака или ръката, леко зачервяване и издуване на вената, толкова познато на много хора - това е толкова безобидно състояние, на което не трябва да обръщате внимание? Предупреждението е предусилено. Помислете днес за болестта тромбофлебит и всичко свързано с него.

Какво е тромбофлебит?

Тромбофлебитът е заболяване на кръвоносната система, характеризиращо се с възпаление на стените на вените с по-нататъшното образуване на кръвни съсиреци за кратко време. Това води до стесняване на лумена на кръвообращението и нарушено кръвообращение. Тъканта, заобикаляща вената, също може да участва във възпалителния процес, който се изразява външно от зачервяване и други дефекти по повърхността на кожата..

В съвременната специализирана литература тромбофлебитът може да бъде открит под термините „тромбоза на повърхностните вени“ (TPV, повърхностен тромфобфлебит) и „тромбоза на дълбоките вени (DVT, дълбок тромфбофлебит), което веднага дава по-точна картина на локализацията на патологичния процес. Много лекари имат предвид под тромбофлебит главно поражението на повърхностните вени..
Известни са и други, подобни диагнози - "варикотромбофлебит" (показва увреждане на разширената вена) и "флеботромбоза" (в началото се образува тромб, от който се развива възпаление на венозната стена.

Основните симптоми на тромбофлебит зависят от локализацията на патологичния процес, но в по-голяма степен това са локални болезнени усещания, еритема,

Основните причини за заболяването са травмите на кръвоносните съдове, при които на мястото на нараняване се появява пластир левкоцити и тромбоцити, за да се предотврати загубата на кръв. Важни и евентуално основните фактори за развитието на тромбофлебит са разширени вени, повишено ниво на лош холестерол в кръвта, инфекции, заседнал начин на живот, хипотермия.

Злобата на процеса на образуване на тромби се състои в способността му да се откъсне от вътрешната стена на кръвоносния съд с по-нататъшно движение по канала, като същевременно се разпада на по-малки кръвни съсиреци, докато се движи и блокира кръвообращението на различни места. В някои случаи кръвен съсирек достига до сърдечния мускул или мозъка, причинявайки такива смъртоносни заболявания като инфаркт на миокарда, инсулт и други..

Развитие на заболяването (патогенеза)

Образуването на кръвни съсиреци в кръвообращението е естествена реакция на организма към увреждане на вена, артерия и други съдове. Когато целостта е нарушена, се получават фактори на кръвосъсирването, които представляват група вещества, в по-голяма степен различни протеини с органични вещества (фибриноген, протромбин, тромбопластин и други), съдържащи се в плазма и тромбоцити, които, групирайки се, буквално запечатват „дупката“. На мястото на увреждането обаче се развива възпалителен процес, допринасящ за оток на съда и неговото малко стесняване и дори мембрана от тромбоцитна бучка.

Водещата роля за образуването на тромбофлебит играят три фактора, наричани още „триада на Вирхов“:

  • Увреждане на съда, което може да бъде причинено от нараняване или развитие на възпаление на различни етиологии;
  • Промени в съсирването на кръвта (тромбофилия, мутация на Leiden);
  • Намалена скорост на венозна циркулация (атеросклероза, затлъстяване, разширени вени и други).

Статистика

Според медицинските данни броят на потвърдените диагнози е около 0,5 на 1000 души под 30-годишна възраст и около 1,5 на 1000 сред възрастните хора. Освен това жените с това заболяване се срещат 2-3 пъти по-често от мъжете.

По локализация - тромбофлебит на голямата сафена вена се среща при около 65-80% от пациентите, малката подкожна вена при 10-20% и 5-10% попада на двустранния вариант.

Сред етиологичните фактори преобладават разширени вени на долните крайници - до 62% от пациентите.

ICD-10: I80, I82.1
ICD-10-KM: I80.0
МКБ-9: 451
ICD-9-KM: 451.0, 451.2

Симптоми

Симптоматологията на заболяването зависи от локализацията на процеса, неговата етиология и здравословното състояние на пациента. При някои хора клиничните прояви са напълно ограничени до локални прояви и практически не ги притесняват.

Първите признаци на тромбофлебит

  • Усещане за болка в областта на възпалението и образуването на тромби;
  • На повърхността на кожата се появява малко уплътнение с форма на топка, което има тенденция да изчезне, ако кракът е изпънат;
  • На мястото на възпалителния процес кожата се зачервява, въпреки че хиперемията е ограничена само от вената, т.е. има ясни граници и не се простира на широки райони;
  • Ако околните вени участват в възпалението, на повърхността може да се наблюдава "венозна мрежа", наподобяваща паяжина..

Основните симптоми на тромбофлебит

  • Болезнени усещания в крака или ръката, в мястото на тромб, утежнени от палпация на възпалената област или рязка промяна в положението на тялото, с парещ или пулсиращ характер.
  • Местно повишаване на температурата, сърбеж, подуване, зачервяване и със силно или пълно запушване, синьо обезцветяване, понякога повечето или изцяло на целия крак;
  • Прогресирането на заболяването може да доведе до общо повишаване на телесната температура до 38 ° C;
  • В случай на инфекция на възпалената област се появяват гнойни процеси (абсцес), докато болката се засилва и смущава човек при всяко състояние, дори при липса на движение;
  • Ако периферните вени участват в патологичния процес, венозната мрежа става по-изразена, оцветена в тъмносини тонове;
  • Наблюдава се увеличение на регионалните лимфни възли, особено тази проява бързо се показва при инфекциозния характер на заболяването;
  • Интоксикация на тялото, изразена от влошаване на апетита, гадене, общо неразположение, бледа кожа и др. - появява се с абсцеси и други гнойни процеси.

Клинични прояви в зависимост от засегнатата вена

Симптоми на повърхностен тромбофлебит. Горните признаци се наблюдават - локализирана болка, хиперемия, оток, хипертермия, увеличаване на размера и уплътняване на засегнатия съд. Болката се засилва в момента на пробване на "възела" или активно движение на тялото. В случай на продължителен хроничен курс подкожната тъкан се сгъстява и съответно локално изтъняване на кожата, което може да допринесе за образуването на трофични язви, които не заздравяват дълго време.

Симптоми на дълбоки тромбофлебити. Основният симптом е остра пулсираща болка в дълбочината на крака, която донякъде намалява, когато крайникът е легнал или когато е на повишено място, но се утежнява от палпация, опити да седне или да се изправи на непълно стъпало. В редки случаи болката е фина. Подуване на крайника се появява и с прехода към ингвинално-скротална област, задните части и дори предната част на коремната кухина. Цветът на кожата срещу лезията придобива цианоза, а самата кожа на това място става напрегната, с лек блясък. Характерно за дълбок тромбофлебит и симптоми на Мойсей, Ловенберг, Опица-Рамин.

Ако патологичният процес се развие в бедрената вена или дълбоките тазови вени, има тъпа болка, утежнена от дълбока палпация. Понякога има оток и болка в целия крайник. В слабините може да се появи палпируема бучка.

Ако е засегната кава на вена или илиачна вена, се появяват подуване, болезненост и зачервяване / зачервяване на венозните канали в предната част на корема. И двата крака също могат да се подуят.

Симптоми на тромбофлебит на ръцете. Появява се главно поради инжектиране или други фактори, увреждащи кожата, при които има локална болезненост, индукция, подуване, зачервяване на кожата. Разпространението на патологичния процес върху по-дълбоките части на венозните съдове практически не се случва.

Тежестта на патологията във всяка област зависи главно от размера на тромба и броя на околните съдове, участващи в процеса.

Усложнения на тромбофлебит

Усложненията на тромбофлебита на повърхностните вени могат да бъдат:

  • Развитие на дълбока венозна тромбоза;
  • Целулит ("портокалова кора");
  • Гангрена на краката или ръцете;
  • Разпределение на гнойни емболи (откъснати кръвни съсиреци) през кръвоносната система с по-нататъшно образуване на сепсис;
  • Белодробна емболия (PE), която, макар и много рядка, може да доведе до смърт на пациента.

Усложненията на тромбофлебита на дълбоките вени могат да бъдат:

  • Посттромботично заболяване с появата на трофични язви, които не заздравяват дълго време, екзема;
  • Сепсис;
  • Белодробна емболия (PE), водеща до дихателна и сърдечна недостатъчност;
  • Белодробен инфаркт;
  • Флегмазия (бяла или синя).

Причини за тромбофлебит

За развитието на тромбофлебит е необходима комбинация от няколко фактора, сред които преобладават:

  • Инфекция на организма с различни видове патогенни микроорганизми - вируси, бактерии, гъби, протозои и други;
  • Бавен кръвоток, който може да допринесе за заседнал и заседнал начин на живот (физическо бездействие), дехидратация, заболявания на кръвта;
  • Склонност към тромбоза - особено характерна за разширени вени (до 60% от всички случаи), хемофилия, коагулопатия, промени в кръвния състав, свързана с тромбоцитопения, намалено производство на фактор на растеж на тромбоцитите в костния мозък, затлъстяване;
  • Наследственост, която е особено изразена при патологии като разширени вени (разширени вени);
  • Нараняване на кръвоносните съдове, вкл. инжектиране, вземане на проби от кръв, поставяне на катетър, операция, аборт, контузия на меките тъкани, фрактури на крайниците и други;
  • Намаляване на реактивността на имунната система, което най-често се насърчава от хипотермия, стрес, хиповитаминоза, наличие на хронични инфекции, злоупотреба с алкохол, отравяне;
  • Лоши навици - алкохолизъм, тютюнопушене;
  • Бременност, при която детето вътре в корема, докато расте и се развива, може да прищипа кръвоносните съдове на таза;
  • Безконтролен прием на лекарства, особено от хормонален характер (при лечение на ПМС, менопауза и други състояния, орални контрацептиви), цитостатици;
  • Носенето на тесни дрехи, които прищипват кръвоносните съдове - тесни панталони (особено за момичета), малко бельо, тесни обувки, както и гипсови отливки, превръзки;
  • Появата на злокачествени тумори (ракови заболявания), по-специално тумори на белите дробове, панкреаса и стомаха;
  • Други заболявания и състояния - алергии, атеросклероза, хемороиди, инфаркт на миокарда, парализа, състояние след инсулт,

Рискови групи

  • Офис персонал;
  • Лица, които често използват различен вид транспорт за движението си - таксиметрови шофьори, камиони и други шофьори;
  • Жените, които използват хормонални лекарства;
  • Лица с наднормено тегло;
  • Бременни жени и тези, които са родили дете;
  • Неактивни възрастни хора.

Видове тромбофлебит

Класификацията на тромбофлебита е следната:

С потока:

Остър - характеризира се с остър курс с синдром на силна болка, локална и обща температура, оток, хиперемия и понякога цианоза. Издържа до 1 месец.

Субакутен - трае до 6 месеца.

Хроничен - характеризира се с периодични рецидиви на заболяването и дълъг курс, често секретен. Симптомите са леки, утежнени от физическо натоварване или излагане на патологични фактори.

По локализация

Повърхностен (тромбофлебит на повърхностни вени) - характеризира се с локални прояви под формата на болезнени уплътнения и зачервяване, подуване на възпалената област и други признаци, за които писахме по-рано в статията. Най-често се развива в краката.

Дълбока (тромбофлебит на дълбоки вени) - развитие се проявява главно в дълбоките вени на краката (бедрената) и малкия таз; в по-малка степен - в кава на вената, портални и чернодробни вени. Характеризира се с подуване на засегнатия крайник, дълбоко скрита болка, която може да се разпространи в целия крак и да се увеличи с палпация.

Болест на Paget-Schrötter - патологичният процес се развива в аксиларните и субклавиалните вени.

Болест на Мондор - патологичният процес засяга сапнозните вени на предната стена на гръдната кост.

Болест на Буд-Киари - патологичен процес се развива в чернодробните вени (портални и други).

Диагностика на тромбофлебита

Диагнозата на тромбофлебит включва следните методи на изследване:

  • Визуален преглед, палпация, събиране на оплаквания, анамнеза;
  • Експресни тестове под формата на маршови и тестови сбруи;
  • Phlebography;
  • Ултразвук - ангиосканиране на вени, доплерография, соноеластография;
  • Реовазография на долните крайници;
  • Компютърна томография (КТ), КТ ангиография;
  • Рентгенова снимка на гърдите (за изключване на PE) - при хронично заболяване;
  • Общи, биохимични и коагулологични кръвни изследвания - изследване на коагулационните фактори;
  • Радионуклидно изследване с изотопи на йод (I-131) и технеций (Tc-99).
  • Един от важните критерии при изследването на биоматериали е наличието на протеин S мутация, дефицит на AT-III, дефицит на антикоагулант протеин С, мутация на Leiden и други генетични полиморфизми.

Лечение на тромбофлебит

Как се лекува тромбофлебитът? Лечението на заболяването може да бъде предписано само след задълбочен преглед на тялото, защото неправилен режим и подбор на лекарства може да доведе до отделяне на кръвен съсирек и до много сериозни последици. Също така, изборът на лекарства зависи от местоположението и етиологията на заболяването..

Режимът на лечение с тромбофлебит включва:

1. Консервативна терапия.
2. Физиотерапия.
3. Хирургично лечение.
4. Хранене.

Целта е да се намали рискът от разкъсване на тромби и усложнения, намаляване на клиничните прояви и предотвратяване на вторични тромби.

Общи препоръки

При повърхностни лезии лечението се провежда главно в домашни условия или в амбулаторни условия. Лечението на дълбок тромбофлебит се извършва само в стационарни условия, защото именно там могат да се осигурят условия за предотвратяване на образуването на белодробна емболия (PE). Освен това, в стационарни условия може да се взема кръв всеки ден, за да се следи нейната коагулация, което е особено важно при предписване на антикоагулантна терапия..

По време на лечението лекарят предписва осигуряване на почивка на засегнатата зона, за която се използва налагането на еластична превръзка (не много стегната) или носенето на еластичен чорап. Еластичното бельо също предотвратява тромботичните конуси да "стърчат" навън, поддържа съдовия тонус и намалява по-нататъшното прогресиране на болестта под формата на емболи, разпространяващи се в други части на кръвообращението.

Засегнатият крайник за облекчаване на подпухналостта и подобряване на микроциркулацията, храненето на тъканите, по-добре е да го държите в повишено положение.

По време на лечението е необходимо да се откажете от алкохола (с изключение на минималните дози от няколко капки, които могат да се използват в народното лечение) и тютюнопушенето.

1. Консервативно лечение (лекарства за тромбофлебит)

1.1. Антикоагуланти

Антикоагулантите са лекарства, които намаляват функцията на кръвосъсирването, както и предотвратяват прекомерните кръвни съсиреци и спомагат за разтварянето на кръвни съсиреци. Те са разделени на 2 основни типа - директно действие (действат чрез намаляване на тромбина директно в кръвта) и индиректно (предотвратяват образуването на протромбин в чернодробните клетки)

Антикоагулантите с директно действие са представени главно от хепарини с ниско молекулно тегло - еноксапарин (Lovenox, Clexan, Anfibra), натриев парнапарин (Fluxum), далтепарин (Fragmina) и други. Те се използват като подкожна инжекция до 2 пъти на ден. Те се характеризират с минимални странични ефекти и максимална ефективност..

Индиректните антикоагуланти са по-изразени, поради което се използват строго под наблюдението на лекар и лабораторни изследвания. Има редица сериозни противопоказания - язва на стомаха и дванадесетопръстника, варици на хранопровода, дефицит на протеини С и S, остро кървене и други. Сред популярните лекарства са варфарин ("Варфарин").

В случай на противопоказания за антикоагуланти, лекарят може да предпише хирудотерапия (лечение с медицински пиявици).

1.2. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

НСПВС - имат способността да облекчават болката, облекчават възпалението и подуването и разреждат кръвта. Сред популярните НСПВС за флебит може да се разграничи - "Диклофенак", "Ибупрофен", нимесулиди ("Нимесил", "Афида"), декскетопрофен ("Дексалгин").

Популярни мехлеми за тромбофлебит, които могат да бъдат предписани вместо вътрешна употреба, което е важно за повърхностни патологични процеси - "Диклофенак", "Фастум гел", "Волтарен", "Ортофен".

1.3. Други лекарства:

Венотонични, ангиопротектори - насочени към подобряване на венозния кръвен поток чрез намаляване на разширяемостта на тези съдове и намаляване на пропускливостта на стените на капилярите: Венарус, Венорутон, Детралекс, Флебодия 600, Анаверол, Ескузан, Троксевазин.

Дезагрегиращи агенти - насочени към намаляване на адхезията на тромбоцитите, еритроцитите, отлагане и увеличаване на размера на атеросклеротични плаки: "Trental", "Reopolyglucin".

Хепариновите мехлеми се използват за тромбоза на повърхностни вени, което помага в някои случаи да се откажат инжекции и съответно предотвратява ненужна травма на кръвоносните съдове: "Lyoton", "Hepatrombin", "Heparin мехлем". Някои хепаринови мехлеми имат свойството да обезболяват и облекчават възпалителния процес.

Антибиотиците - предписват се при гнойни процеси и други признаци на бактериална инфекция, както и в случай на откриване на бактерии като източник на болестта. Изборът на антибиотик се прави въз основа на бактериологичните изследвания и зависи от вида на бактериите и тяхната устойчивост на лекарството.

2. Физиотерапия

Леченията за физиотерапия се предписват след прехода на болестта от острата фаза към латентния курс. Те понижават риска от усложнения.

Популярни методи на физиотерапия за тромбофлебит са - магнитотерапия, пулсови токове.

Изпълнението на специални физически упражнения (лечебна терапия), които се предписват по време на рехабилитационния период, има благоприятен ефект върху организма.

3. Хирургично лечение

Хирургичното лечение (операция) се предписва при липса на положителен ефект от консервативното лечение, както и заплаха за живота на пациента, например, в случай на прогресираща тромбоза със съответен резултат под формата на белодробна емболия и други.

Сред основните методи на хирургическа интервенция са:

Емболектомия - отстраняване на емболия (откъснат кръвен съсирек) от кръвообращението;

Флебектомия - отстраняване на разширени вени с операция.

Имплантиране на интракавален филтър за чадър - в кръвообращението е инсталиран специален филтър, който не позволява на емболите да се движат в животозастрашаващи зони на тялото.

Стентирането на кръвообращението (технология Aspirex Straub) се използва при дълбоки тромбофлебити и други заболявания на сърдечно-съдовата система. Той се основава на въвеждането на специален стент или балон в стесняващото се място на лумена на кръвоносния съд, който механично го разширява, като по този начин подобрява притока на кръв. Това е минимално инвазивна операция, поради което е подходяща за почти всяка възраст на пациента.

Ампутация на крайник - извършва се в случай на гангренозни процеси с риск от развитие на отравяне на кръвта (сепсис).

4. Хранене

По време на лечението на различни тромбози трябва да се въздържате от ядене на тежки храни - мазни, пържени, пикантни, пушени меса, алкохол.

В същото време се съсредоточете върху силно обогатената храна, което ще помогне за повишаване устойчивостта на организма не само към патологични процеси, но и към инфекциозни микроорганизми..

Лечение на тромбофлебит с народни средства

Важно! Преди употреба не забравяйте да се консултирате с лекар!

Прополисов мехлем. Направете прополис мехлем, за който смесете натрошен прополис и масло в съотношение 3 до 10. Използвайте получения мехлем като компреси или леко втриване.

Гъска мазнина и кофри. Разтопете 100 g гъша мазнина на водна баня, след това добавете към нея 30 g нарязан корен от жив коприв и оставете да къкри за около 15 минути. След това продуктът се филтрира и се нанася върху кожата в засегнатата област под формата на компреси.

Конски кестен. Веществата, съдържащи се в конския кестен, спомагат за намаляване на съсирването на кръвта, намаляват възпалението, облекчават подуването и подобряват микроциркулацията в капилярите. В действие това растение е подобно на антикоагуланти, венотоници и ангиагреганти, следователно кестенът се използва активно от народните лечители за тромбоза от различно естество. За да приготвите продукта, трябва да изсипете 50 г смачкана кафява кора от плодовете с 500 мл 70% медицински алкохол или добра водка, затворете я плътно с капак и поставете на тъмно хладно място за инфузия в продължение на 2 седмици, като всеки ден разклащате тинктурата и след това филтрирате. Тинктурата се приема в 30 капки, разрежда се в 30 мл вода, 3 пъти на ден 30 минути преди хранене, а след седмица дозировката се увеличава до 4 пъти на ден. Курсът е 30-45 дни. За да увеличите ефекта, тази тинктура може допълнително да се прилага във видеоклипа на компрес, разреден с вода в съотношение 1 към 1. С повърхностния тромбофлебит можете да опитате да използвате само компреси.

Каланхое. Смелете с нож или ножица 100 г пенисти листа от каланхое и изсипете 500 мл висококачествена водка в тъмна купа, покрийте плътно с капак и поставете за една седмица да се влеят, като всеки ден разклащате продукта. Прецедете и нанесете тинктурата като триене по крайниците, във възходящ начин - от върха на пръстите до тазовата област или раменете, ако търкате ръцете си.

Предотвратяване на тромбофлебит

Превенцията включва следните мерки:

  • Движете се повече, ходете постоянно, водете активен начин на живот, правете упражнения, през лятото - плувайте повече;
  • Поддържайте водния баланс на организма - пийте достатъчно вода;
  • Своевременно се консултирайте с лекар, ако се появят симптоми на различни заболявания;
  • С разширени вени на краката носете специална медицинска фланелка;
  • Избягвайте хипотермия на тялото, вкл. местно;
  • Носете само удобни обувки и удобни дрехи - това важи особено за момичетата;
  • Избягвайте употребата на орални контрацептиви и други хормонални лекарства, без да се консултирате с вашия лекар;
  • Когато почивате, поставете краката си на малък хълм, което има благоприятен ефект върху вътрешния приток на кръв на долните крайници;
  • В храната обърнете внимание на употребата на храни, които са много богати на аскорбинова киселина (витамин С) и рутин (витамин Р).

хирургия

Директна операция

Операция на разширени вени

Хирургическата интервенция остава основният метод за лечение на СБ. Целта на операцията е премахване на симптомите на заболяването, предотвратяване на прогресията на варикозна трансформация на подкожните вени, нарушаване на венозния отток чрез елиминиране на рефлукса на кръвта, премахване на патологичния венозен капацитет, а също и премахване на козметичния дефект, причинен от болестта. Хирургическата интервенция в повечето случаи включва няколко метода наведнъж, извършвани едновременно или на етапи. Използването на различни комбинации от методи трябва да бъде оправдано от характеристиките и тежестта на патологичните промени във венозната система. Показанието за операция е наличието на кръвен рефлукс в повърхностните вени при пациенти с класове С2-С6. Наличието на кръвен рефлукс по стволовете на GSV, SSV и перфориращите вени при липса на варикозна трансформация на подкожните вени не може да се разглежда като индикация за хирургично лечение. В тази ситуация е необходимо динамично наблюдение на пациента. Комбинираната флебектомия остава в основата на хирургическата операция за VD на вените на долните крайници, която може да включва следните етапи:

- висока пред-естуарна лигация и пресичане на GSV и / или MPV с всички притоци (кроссектомия);

- премахване на стволове BPV и / или MPV;

- премахване на варикозно променени притоци на BPV и MPV;

- елиминиране на несъстоятелни перфориращи вени.

Кроссектомия и отстраняване на големия ствол на подкожната вена

Оптималният подход за лигиране на GSV е ингвиналната гънка. GSV трябва да се лигира париетално към бедрената вена; всички перистестелни притоци трябва да бъдат лигирани. Не е необходимо да се зашива овалния прозорец или подкожна тъкан след GSV кроссектомия. Багажникът на BPV се отстранява с помощта на сонди с различен дизайн. При определяне на дължината на GSV събличане трябва да се има предвид, че в по-голямата част от случаите (80-90%), рефлуксът на GSV се регистрира само от отвора до горната трета на крака, като по този начин при повечето пациенти е оптимално да се извърши "късо" събличане - отстраняване на багажника от устата до нивото на горната трета на крака. Отстраняването на GSV по цялата дължина ("общо" събличане) е придружено от значително по-висока честота на увреждане на подкожните нерви в сравнение с отстраняването на GSV от отвора до горната трета на крака. В същото време честотата на рецидивите на СБ не се различава значително. Премахването на непроменения ствол на GSV на подбедрицата не се препоръчва. Оставащият сегмент на вената може след това да се използва за реконструктивна съдова хирургия. При избора на метод на безопаснонектомия трябва да се даде предпочитание на инверсионните техники (включително отстраняване на ПИН) или криофлебектомия. Предимството им (по-малко инвазивност) в сравнение с класическата Бабкокова техника е безспорно. При избора на посоката на отстраняване на вените трябва да се даде предпочитание на сцеплението отгоре надолу, т.е. ретроградна, с изключение на криофлебектомия, чиято техника включва отстраняване на антеградна вена.

Кроссектомия и отстраняване на багажника на малката подкожна вена

Хирургическите интервенции на SSV трябва да се извършват с пациента в легнало положение. Структурата на терминалната секция на SSV е променлива, поради което нейната кроссектомия не може да се извърши без предварително ултразвуково изследване на зоната на сафеноплитеална фистула. Преди операцията, използвайки ултразвуково сканиране, е необходимо да се изясни локализацията на анастомозата и особеността на разпространението на рефлукса. Препоръчва се да се извърши лигиране на пред-остеалния SSV от напречния подход в подколенната ямка. Вената трябва да се отстрани само дотолкова, доколкото се установи наличието на рефлукс. В долната трета на крака рефлуксът по протежение на SSV е рядък. За да го премахнете, трябва да използвате и инверсионни методи.

Отстраняване на разширени вени на подкожните вени

Отстраняването на разширени вени на GSV и SSV трябва да се извърши с помощта на техниката miniflebectomy с използването на подходящи инструменти чрез кожни пункции, които не изискват конци. В някои случаи, в съгласие с пациента, е възможно да се оставят някои разширени вени за последваща флебосклероза или лазерна терапия. Други, обсъждани по-рано хирургични методи (зашиване на вени, отстраняване на венозни притоци от отделни разрези) са по-травматични и водят до по-лоши резултати. В условията на трофични промени в кожата и подкожната тъкан, човек не трябва да се стреми към най-пълно отстраняване на възлите чрез достъп до кожата.

Лигиране на некомпетентни перфорационни вени

Индикация за елиминирането на перфориращите вени може да служи само като обективно записан с помощта на ултразвуково сканиране патологичен венозен рефлукс по тях. Обективна оценка на консистенцията на перфориращите вени е възможна само при ултразвуково сканиране във вертикално положение на пациента. В тази връзка установената практика за изследване на перфоратори в хоризонтално положение на пациента трябва да бъде призната за неправилна. Дори ако се установи, че перфориращата вена е неплатежоспособна, е необходимо да се вземат предвид особеностите на хода на заболяването при конкретен пациент, местоположението на перфоранта и неговите характеристики. Препоръчително е да се извършват интервенции върху вени с диаметър повече от 3,5 mm с продължителност на обратен хладник повече от 0,5 s, локализирани в областта на открита или излекувана трофична язва (класове C5-C6). Във всички останали случаи препоръчителността на хирургическата интервенция по перфоративните вени е съмнителна, тъй като няма доказателства за ефективността на този подход. Освен това, преди да вземат решение за интервенция на перфориращите вени при пациенти с IB, хирурзите трябва да вземат предвид, че след елиминирането на вертикалния рефлукс по стволовете и притоците на GSV и SSV, в повечето от некомпетентните перфориращи вени, рефлуксът не се регистрира. Понастоящем основният метод за елиминиране на рефлукс по протежение на перфориращите вени при липса на трофични промени в кожата е тяхната супрафасциална лигация, за която трябва да се предпочита инструменталната апаратура за минифлебектомия. В условията на трофични промени в кожата, разрезите в засегнатата област трябва да се въздържат от. Склеротерапията или лазерното заличаване на некомпетентни перфориращи вени, извършвани под ултразвуково ръководство, са минимално инвазивни методи за елиминиране на хоризонталния рефлукс. Употребата им няма ограничения за локализирането на перфориращите вени, не изисква забавяне на лечението поради наличието на оток, индукция, атрофия на кожата и е възможно дори на фона на открита трофична язва. В същото време ефективността на тези интервенции в средносрочен и дългосрочен период е недостатъчно проучена. Показанията за използването на ендоскопска субфасциална дисекция на перфориращите вени вече са значително стеснени; тя трябва да се използва само когато минимално инвазивните методи са неефективни или в ситуации, когато използването им е невъзможно. Отворена дисекция на перфориращи вени (метод на Линтън-Фелдер) за трансекция на некомпетентни перфорационни вени не трябва да се използва при IV операция поради висока травма и наличието на алтернативни минимално инвазивни техники.

Корекция на дълбок венен клапан

Понастоящем се изследват показанията за корекция на апарата на дълбоките венозни клапани. В значителна част от наблюденията при VB, пълното елиминиране на вертикалния и хоризонталния рефлукс в повърхностните вени в комбинация с компресионно лечение до голяма степен неутрализира клиничната значимост на недостатъчност на вентила на дълбоките вени; в много случаи ултразвуковото ангиосканиране регистрира изчезването на рефлукса. Ето защо хирургията на дълбоки вени не трябва да се извършва едновременно с интервенции на сафано и перфорация на вените. Изпълнението им е възможно само при строги показания при пациенти с класове C5-C6 и рефлукс на дълбоки вени от III-IV степен (до нивото на колянната става и по-долу) според класификацията на Kistner, както и в случай на неефективност на всички използвани методи по-рано както на хирургично, така и на консервативно лечение Хирургичните лечения за първичен рефлукс с дълбоки вени могат да бъдат разделени на две групи. Първият включва флеботомия и включва вътрешна валвулопластика, създаване на нови клапи. Втората група не изисква флеботомия и включва екстравазални интервенции, външна валвулопластика (трансмурална или транскоммусурална), ангиоскопски подпомагана екстравазална валвулопластика и перкутанно поставяне на коригиращи устройства. За предпочитане е интравазалната корекция на клапана. Хирургията на дълбоките вени трябва да се извършва само в специализирани центрове с опит в такива процедури.

Ендовазална термична облитерация (аблация)

Методите за термична венозна облитерация се основават на ендовазално термично увреждане на венозната стена, което води до нейното запушване и трансформация на вената в съединителнотъкан шнур, т.е. изчезването на вената като морфологична и функционираща структура. За това се използват енергията на електромагнитните трептения в радиочестотния диапазон, лазерното излъчване и енергията на пара, прегрята при високо налягане. Широкото въвеждане на методи за термична ликвидация в клиничната практика показа тяхната ефективност и безопасност, което доведе до значителни промени в организацията и структурата на лечението на пациенти с VD. Използването на термична ликвидация позволява лечението на повечето пациенти в амбулаторни условия под местна анестезия. Интервенциите се характеризират с минимална травма, бързо възстановяване на работоспособността, добри козметични резултати и имат минимално отрицателно въздействие върху показателите за качество на живот. Съвременните ендовазални техники - лазерна и радиочестотна ликвидация - могат да елиминират рефлукса на ствола и следователно, по отношение на функционалния им ефект, те могат да бъдат наречени алтернатива на кроссектомията и оголването. Тези интервенции се извършват изключително под ултразвуково ръководство от момента на пункция на вената до приключване на процедурата. Използването им в клиничната практика е възможно само при наличието на подходящо оборудване и специално обучение на лекар. В момента радиочестотната и лазерна ликвидация са одобрени за използване в Русия..

Показания и противопоказания

Показанията за ендовазална термична облитерация са подобни на тези за директни хирургични методи. Заболяванията и патологичните състояния, които са противопоказание за планирана традиционна флебектомия, сега трябва да се считат за противопоказания за термична ликвидация. Различните нарушения на хемостатичната система, както и фактът на тяхното лекарствено лечение, макар и да не са абсолютно противопоказание за извършване на ендовазална процедура, изискват строга оценка на риска от развитие на възможни усложнения. Ранното активиране на пациента след термична облитерация е важна мярка за предотвратяване на венозна тромбоза и други системни усложнения. При лечението на венозни трофични язви термичната облитерация е неподходяща в периода на остра гнойна ексудация. Минималната инвазивност на тази интервенция дава възможност да се извърши както термична облитерация на ствола, така и заличаване на неразтворими перфориращи вени в язвената зона, когато острото възпаление отшуми, без да се чака епителизацията на язвата. Обсъждат се така наречените анатомични или „технически“ противопоказания за лазерно заличаване - объркан ход и голям размер на вената, удвояване на багажника или аплазия на фрагментите на багажника, повърхностно подкожно разположение на вената, нейното аневризмално разширение, наличие на множество притоци в близост до устата. Такива структурни особености на венозната система трябва да бъдат диагностицирани на предоперативния етап, те могат значително да усложнят процедурата, но с натрупването на опит, те не могат да послужат като пречка за извършване на термична облитерация. В момента са разработени специални технологии и инструменти за извършване на ендовазална облитерация в трудни анатомични и технически условия..

Общи принципи на ендовазална термооблитерация

- Пункцията на вена, провеждането и позиционирането на лазерен светлинен водач или радиочестотен катетър се извършва под ехо контрол.

- Краят на светлинния водач или катетър не трябва да бъде разположен по-високо от проксималния приток преди устата.

- Около венозния сегмент се инжектира разтвор, съдържащ анестетик (тумозна анестезия), който ще бъде изложен на топлина, което осигурява анестезия, външно компресиране на вената с намаляване на нейния диаметър, за да се осигури близък контакт на венозната стена с източника на топлинно излагане.

- Успехът на процедурата зависи от прилагането на адекватна доза енергия за лазерно заличаване, която се изчислява предварително и обикновено зависи от диаметъра на вената; с радиочестотна ликвидация параметрите на експозиция се определят предварително.

- Заличаването на дисталните сегменти на GSV и SSV е нежелателно поради същите причини, които ограничават общото оголване на тези вени.

Характеристики на лазерното заличаване

За ефективно заличаване на устройства с радиация в диапазона 810-1064 nm, е необходимо да се използва енергия със скорост 10 J за всеки mm от диаметъра на вената, измерен във вертикално положение на пациента. По този начин линейната плътност на енергията обикновено е 70-120 J за всеки 1 см вена. За да се достави такава енергия, се използва мощност от 10-15 W при скорост на извличане на влакна от 1 cm за 7-10 s (1-2 mm / s). При използване на лазерни устройства, работещи в диапазона 1470-1560 nm, се използва радиационна енергия от 6-7 J за всеки мм диаметър на вените. По този начин линейната плътност на енергията обикновено е 30-80 J на ​​cm дължина на вената. За да се достави такава енергия, се използва мощност от 5-10 W при скорост на извличане на влакна от 1 cm за 7-10 s (1-2 mm / s). Времето на експозиция се определя по формулата: t = LEED P, където t е времето на излъчване, LEED е линейната плътност на енергията, P е радиационната мощност. Преди да започнете работа, препоръчително е да измерите силата на излъчване в работния край на оптичното влакно. Използването на лазерно влакно с радиални емисии има предимства пред другите видове влакна поради по-доброто разпределение на енергията във вената. Изборът на радиационния режим се определя от предпочитанията на лекаря. Като се вземе предвид необходимостта от дългосрочно равномерно сцепление на оптичното влакно, е възможно да се използват специални устройства за автоматично програмирано сцепление на оптичното влакно..

Характеристики на извършване на радиочестотно заличаване

При извършване на радиочестотна ликвидация трябва да се спазват следните правила. Краят на катетъра се поставя в периостиума дистално от проксималния приток и въздействието се осъществява в продължение на поне 2 енергийни цикъла. На бедрото, за да се повлияе на багажника на GSV, се извършват 1-2 цикъла, в коляното и в подбедрицата - 1 цикъл на сегмент. Ако диаметърът на основната вена е повече от 10 mm, е допустимо да се използва повече от 1 цикъл. За въздействие върху багажника MPV се използва 1 цикъл на сегмент.

Предотвратяване на венозни тромбоемболични усложнения след термоблитерация

Най-тежкото усложнение на термооблитерацията е развитието на дълбока венозна тромбоза поради продължаващото увеличаване на тромботичната оклузия на GSV или SSV, близки до анастомозата. Така наречената термично индуцирана тромбоза се среща в по-малко от 7-8% от случаите и може да се прояви дори при стриктно спазване на технологията на облитерация, което е придружено от термично увреждане на венозната стена и образуване на оклузивна тромбоза в значителна степен. Въпреки че въпросът за необходимостта от предписване на антикоагуланти след термооблитерация не е еднозначно решен в литературата, сравнявайки риска от лечение и възможни усложнения, трябва да се признае, че е по-правилно да се провежда превенция на венозни тромбоемболични усложнения при пациенти с умерен и висок риск, като се използват профилактични дозировки на хепарини с ниско молекулно тегло или fondaparinux за 4– 5 дни.

Хирургично лечение на посттромботично заболяване

Хирургичните интервенции за ПТБ са неразделна част от цялостното лечение на това заболяване, но те не могат да доведат до пълно клинично възстановяване. Понастоящем липсата на ефект от комплексно консервативно лечение, проявяваща се в развитието на трофична язва, трябва да се разглежда като индикация за хирургическа намеса при ПТБ. Хирургическата интервенция може да бъде насочена към ускоряване на заздравяването на трофична язва (пациенти с клас С6) или предотвратяване на нейното повторение (пациенти с клас С5). Устойчивият оток или началото на образуване на трофични разстройства при пациенти с оклузия или стеноза на илиачните вени може да служи като относителна индикация за хирургическа интервенция. Хирургичните интервенции за ПТБ са насочени към:

- за възстановяване или създаване на допълнителни пътища за изтичане на кръв от долните крайници при оклузивната форма на заболяването;

- за премахване или минимизиране на симптомите на венозен застой на кръвта, нормализиране на функцията на мускулно-венозната помпа на подбедрицата по време на реканализация на дълбоки вени и вторичен варикозен синдром.

Няма стандартен набор от операции при лечението на ПТБ. Точката на приложение и методът се избират строго индивидуално, въз основа на клиничната картина, резултатите от изследване на пациенти, използващи ултразвуково ангиосканиране, и ако е необходимо, като се вземат предвид данните от рентгеноконтрастна флебография, радиоизотопна флебография, CT и MR ангиография. Трябва да се придържате към определена последователност на прилагане на хирургични методи. По този начин основната задача на хирургичното лечение при ПТБ е да възстанови проходимостта на проксималните венозни сегменти (долна кава на вената, илиачните вени, бедрените вени, поплитеалната вена). За това се използват открита хирургическа деструкция, ендоваскуларна ангиопластика със стентиране, байпас (операция Палма-Есперон).

Байпасна хирургия и възстановяване на проходимостта на дълбоките вени

Операция Палма-Есперон (кръстосано бедрено-феморално автовенозно маневриране) е показана за едностранно запушване на илиачните вени. Предпоставка е отсъствието на посттромботични промени във вените на контралатералната страна и наличието на автовейн от поне 6-7 мм. В някои случаи, за да се осигури проходимостта на шунта, да се предотврати тромбозата му и да се предотврати ретромбозата на реканализираната вена, е необходимо да се създаде изкуствена артериовенозна фистула (временна или постоянна, в проксималния или дисталния сегменти). Показанията за неговото създаване остават предмет на разискване. Проходимостта на илиачните вени с тяхната оклузия или хемодинамично значима стеноза може да бъде възстановена чрез ендоваскуларна ангиопластика със стентиране. Критериите за хемодинамично значима (критична) стеноза не са ясно дефинирани и ефективността на ендоваскуларните интервенции в дългосрочен период не е достатъчно проучена. В непосредствения период след стентирането е възможно да се постигне възстановяване на проходимостта на илиачните вени в почти 100% от случаите. В бъдеще рискът от ретромбоза и запушване на засегнатото място остава, особено при пациенти с обширна оклузия и тромбофилия.

Интервенции върху подкожната венозна система

Подкожните вени при ПТБ при много пациенти изпълняват колатерална функция и отстраняването им може да доведе до влошаване на хода на заболяването. В тази връзка при ПТБ флебектомията (както и лазерното или радиочестотното заличаване) не може да се използва като рутинна процедура. Решението за необходимостта и възможността за отстраняване на подкожните вени в определен обем трябва да бъде взето въз основа на задълбочен анализ на клинична и анамнестична информация, резултатите от инструменталните диагностични тестове. Условията за извършване на флебектомия при ПТБ са проходимостта на проксималните части на дълбокото венозно легло (бедрената и илиачната вена), наличието на тежък варикозен синдром, патологичен рефлукс по протежение на GSV, SSV, техните притоци и увереността, че вените, планирани за отстраняване, са изчерпали своята байпасна роля. Коментар. На фона на промени в дълбоките вени, които не могат да бъдат коригирани, възможността за дългосрочен ефект от интервенции върху подкожните вени с PTB на хирургично лечение е силно съмнителна. Появата на нови несъстоятелни подкожни и перфориращи вени дълго след операцията не е рядкост. Пациентът трябва да бъде информиран за това..

Перфорационни интервенции на вените

Рефлуксът по протежение на перфориращите вени при пациенти с ПТБ се развива през първите седмици след остра венозна тромбоза, като по този начин осигурява колатерален приток на кръв през сапунните вени. С течение на времето, с изчерпване на компенсиращата функция на повърхностните вени, перфорираният рефлукс придобива патологична роля и може да изисква елиминиране. Показанието за интервенция върху перфоративните вени при пациенти с ПТБ е наличието на заздравена или отворена трофична язва (клас С5-С6). В момента лазерното или радиочестотното заличаване трябва да бъде разпознато като метод на избор поради минималната му инвазивност. Използването на ендоскопски техники за елиминиране на некомпетентни перфорационни вени в задната и медиална повърхност на крака е възможно при пациенти от класове С5-С6, когато не са налични ендовазални методи за заличаване на перфориращи вени. Хирургията тип Линтън като метод за коригиране на некомпетентността на перфориращите вени на крака трябва да бъде изключена от арсенала на PTB операцията.

Корекция на недостатъчност на клапан с дълбока вена, трансплантация и транспониране на венозни сегменти с нормално функциониращи клапи

В повечето случаи посттромботичната лезия на клапанния апарат не се поддава на директна хирургична корекция. Предложени са различни варианти за създаване на изкуствени клапани. Ефектът от тези операции често е непредсказуем, така че показанията за тях изискват внимателно обсъждане и обикновено възникват:

- при наличие на класове C5-C6;

- с неефективността на адекватното консервативно лечение в рамките на 3-6 месеца;

- в случай на неефективност на извършените по-рано интервенции (байпас, по подкожните и перфориращите вени).

Наличието на оклузивна лезия в проксималните региони е пречка за хирургична недостатъчност на дълбоката вена. Ако хирургичната валвулопластика е неефективна, може да се обмисли трансплантация или транспониране на вени с функциониращи клапи. За трансплантация обикновено се използват вени на горния крайник, които се трансплантират в положението на бедрената вена. Техническите трудности и ограничения се дължат на значителната разлика във диаметъра на вените. Трансплантацията на венозни сегменти, съдържащи клапи, показва добра ефективност в месеците след операцията. В дългосрочен план е възможно дилатация на трансплантираните сегменти с подновяване на рефлукса. Компенсаторните възможности на фрагмента със заменени клапани в случай на продължително увреждане на дълбоката венозна система са съмнителни. Целта на транспонирането на вените е да насочи кръвния поток по сегмент на голямата вена с нормално функциониращи клапи. Така при наличие на непокътнат GSV се образува анастомоза между GSV и PMV след неговата резекция. В други случаи, като се има предвид рядката лезия на клапанния апарат на дълбоката вена на бедрената кост, се предлага да се образува анастомоза между резецирания PBV и дълбоката вена на бедрената кост, отдалечена от богатия му клапан. Оптималните условия за тези операции са редки. Малък брой наблюдения и липсата на анализ на дългосрочните резултати не позволяват да се оцени ефективността на тези операции и да се препоръчат за практическо използване..

Хирургично лечение на флебодиплазии

Лечението на пациенти с венозни форми на дисплазия трябва да се извършва на принципите на интердисциплинарен подход, който предвижда както задълбочена диагноза, основана на предимно неинвазивни методи, така и интегриране на хирургични и нехирургични методи на лечение:

- склеротерапия (алкохол, течни склерозанти, пяна форма);

- лазерна облитерация (ендовазална, перкутанна) и термична деструкция;

Изключителната променливост на клиничната картина при тези форми на лезия ни принуждава да индивидуализираме тактиката на лечението във всеки конкретен случай..

Показанията за хирургично лечение на венозни дисплазии са:

- локализация, която представлява заплаха за живота и повишен риск от усложнения;

- изразен козметичен дефект.

Няма ефективни методи за радикална корекция на хемодинамиката при пациенти с флебодисплазия. Основният метод на хирургично лечение е изрязването на конгломерати на вените, за да се намали локалната венозна конгестия. При пациенти с обструктивна болест на дълбоките вени операцията е насочена към подобряване на притока на кръв. Понастоящем са получени положителни резултати при лечението на определен тип дисплазия с помощта на пяна склеротерапия и локалните патологични образувания с капилярен характер могат да бъдат лекувани успешно с помощта на лазерни системи..

Хирургията за ССЗ може да се извърши в амбулаторни и / или стационарни отделения от хирурзи или ангиохирурзи, обучени по флебология. Хирургията с дълбоки вени е прерогатив на съдовите хирурзи. Някои видове интервенции (реконструктивна - валвулопластика, маневриране, транспониране, трансплантация) трябва да се извършват само в специализирани центрове според строги показания.

Хронично венозно заболяване - класификация по CEAP

Разширени вени

Какво е разширени вени? Какво е разпространението на wa.

И така, как да се интерпретира кодирането на класификацията CEAP?

Първа буква С - клиничен клас на заболяването

  • С2 - Разширени вени на подкожни вени с диаметър 3 mm или повече.
  • C3 - Подуване на долния крайник, често на нивото на глезена, но може да се простира до подбедрицата и бедрото.
  • C4a - Хиперпигментация или екзема. Хиперпигментацията се проявява като характерно кафеникаво оцветяване на кожата, обикновено около глезена, но може да се простира до подбедрицата. Екзема - еритематозен дерматит, който може да прогресира до мехури, плачеща екзема, дисекция и увреждане целостта на кожата на долната част на крака.
  • C4b - Липодерматосклероза - в зоната на хронично възпаление се образува фиброза на кожата и подкожните тъкани на подбедрицата. Понякога се развива атрофия на бялата кожа, която се проявява като локализирани кръгли или звездни петна от слонова кост, заобиколени от разширени капиляри, а понякога и с области на хиперпигментация. Това е признак на тежко увреждане на венозния отток..
  • С5 - Заздравява трофична язва.
  • C6 - Отворена трофична язва - локален дефект на кожата с пълна дебелина, най-често в глезена, който не заздравява спонтанно.

Компресионна фланелка. Показания и необходимост

Започваме публикуването на поредица от статии на Илюхин Евгений Аркадиев.

Втората буква Е е етиологията на заболяването.

Трета буква А - анатомична локализация на заболяването.

Четвъртата буква Р - патофизиология, обозначава типа разстройство.

Хронична венозна недостатъчност (CVI). Информация за пациенти.

Разпространението на хроничната венозна недостатъчност. P.

Автор: Булатов Василий Леонидович

Прочетете също

Вирусна пневмония. Преглед на практическите въпроси

Арбидол и COVID-19

Удар. Ендоваскуларно лечение на лезии на базиларната артерия

Разширени вени

Хронична венозна недостатъчност (CVI). Информация за пациенти.

Компресионна фланелка. Показания и необходимост

COVID-19. На резкия спад на амбулаторните посещения

Обжалване на организацията "Доверие интервал" до медицинската общност и регулаторните органи на Руската федерация

АСЕ инхибитори, ARBs и COVID-19

мион (мионум, LNH; гръцки мис, миос мускул) е набраздено мускулно влакно заедно с неговата базална мембрана, кръв и лимфни капиляри и нервен апарат. [[Категория: Шия.

магнитен запис

магнитен запис - фиксиране на последователност от електрически сигнали върху феромагнитен материал с цел последващото им възпроизвеждане; се използва широко за натрупване на диагностика.

денге треска класика

треска на денга класическа (f. dengue classica; синоним: треска на жирафа, треска на костния прекъсвач, ставна треска) е клинична форма на треска на денга, характеризираща се с бифазна треска.