Купи онлайн

Сайт на издателство „Медийна сфера“
съдържа материали, предназначени изключително за медицински специалисти.
Затваряйки това съобщение, потвърждавате, че сте сертифицирани
медицински специалист или студент на медицинска образователна институция.

коронавирус

Професионална стая за чат за анестезиолози-реаниматори в Москва осигурява достъп до жива и непрекъснато актуализирана библиотека с материали, свързани с COVID-19. Библиотеката се актуализира ежедневно от усилията на международната общност от лекари, които сега работят в епидемични зони, и включва работни материали за подпомагане на пациенти и организиране на работата на болниците.

Материалите се подбират от лекари и се превеждат от доброволни преводачи:

ВЪЗМОЖНО Е ДА СЕ ПРАВИ БЕЗ ОПЕРАЦИЯ.

Добър ден, скъпи лекари, майка ми е на 64 г. Моля, кажете ми дали е възможно да се направи без операция с такова заключение на ултразвук:

Дълбоки вени:
Честите бедрени вени, повърхностните бедрени вени и дълбоките бедрени вени са патентни, стената не е променена. Клапите са добре установени - pat.reflux не е записан по време на теста на Valsalva. Поплитеалните вени са проходими, клапите са добре потупвани. Вертикалният рефлукс на подколенния сегмент не се записва. и поплитеално-тибиален рефлукс не се записват. Дълбоките вени на крака (ZVBV, PBBV, MBV, сурални вени на крака) са патентни; при извършване на проксималния тест за компресия на Сигел патологичният вертикален рефлукс не се записва..
Повърхностни вени:
Отляво n / a
GSV 1 см дистално от SPS аневризма на GSV диаметър 24 mm, в s / 3 бедрото и n / 3 бедрото GSV диаметър 8 mm. Задният клапан не е постоянен. бедрото и подбедрицата. Не богати перфоратори Cockett medium (4mm), Meia (4mm).
Право n / a.
GSV 3 см отдалечено от SPS с диаметър 10 mm. В s / 3 бедра и n / 3 бедрата 10 mm. Остиалният клапан е непълен. GSV и варикозните му притоци са пълни с хиперехоични тромботични маси. Горната граница на тромба е 2 см отдалечена от SPS. не богат перфорант Шерман (4 мм). Натрупване на течност в шпорите на подкожната тъкан n / 3 пищяла.
Забележки: Признаци на разширени вени със сафенофеморален и перфорационен рефлукс, възходящ варикотромбофлебит на GSV и неговите притоци вляво.

Лекарят съветва операция с хемодинамична корекция на венозен кръвен поток на двата крака.

хирургия

Директна операция

Операция на разширени вени

Хирургическата интервенция остава основният метод за лечение на СБ. Целта на операцията е премахване на симптомите на заболяването, предотвратяване на прогресията на варикозна трансформация на подкожните вени, нарушаване на венозния отток чрез елиминиране на рефлукса на кръвта, премахване на патологичния венозен капацитет, а също и премахване на козметичния дефект, причинен от болестта. Хирургическата интервенция в повечето случаи включва няколко метода наведнъж, извършвани едновременно или на етапи. Използването на различни комбинации от методи трябва да бъде оправдано от характеристиките и тежестта на патологичните промени във венозната система. Показанието за операция е наличието на кръвен рефлукс в повърхностните вени при пациенти с класове С2-С6. Наличието на кръвен рефлукс по стволовете на GSV, SSV и перфориращите вени при липса на варикозна трансформация на подкожните вени не може да се разглежда като индикация за хирургично лечение. В тази ситуация е необходимо динамично наблюдение на пациента. Комбинираната флебектомия остава в основата на хирургическата операция за VD на вените на долните крайници, която може да включва следните етапи:

- висока пред-естуарна лигация и пресичане на GSV и / или MPV с всички притоци (кроссектомия);

- премахване на стволове BPV и / или MPV;

- премахване на варикозно променени притоци на BPV и MPV;

- елиминиране на несъстоятелни перфориращи вени.

Кроссектомия и отстраняване на големия ствол на подкожната вена

Оптималният подход за лигиране на GSV е ингвиналната гънка. GSV трябва да се лигира париетално към бедрената вена; всички перистестелни притоци трябва да бъдат лигирани. Не е необходимо да се зашива овалния прозорец или подкожна тъкан след GSV кроссектомия. Багажникът на BPV се отстранява с помощта на сонди с различен дизайн. При определяне на дължината на GSV събличане трябва да се има предвид, че в по-голямата част от случаите (80-90%), рефлуксът на GSV се регистрира само от отвора до горната трета на крака, като по този начин при повечето пациенти е оптимално да се извърши "късо" събличане - отстраняване на багажника от устата до нивото на горната трета на крака. Отстраняването на GSV по цялата дължина ("общо" събличане) е придружено от значително по-висока честота на увреждане на подкожните нерви в сравнение с отстраняването на GSV от отвора до горната трета на крака. В същото време честотата на рецидивите на СБ не се различава значително. Премахването на непроменения ствол на GSV на подбедрицата не се препоръчва. Оставащият сегмент на вената може след това да се използва за реконструктивна съдова хирургия. При избора на метод на безопаснонектомия трябва да се даде предпочитание на инверсионните техники (включително отстраняване на ПИН) или криофлебектомия. Предимството им (по-малко инвазивност) в сравнение с класическата Бабкокова техника е безспорно. При избора на посоката на отстраняване на вените трябва да се даде предпочитание на сцеплението отгоре надолу, т.е. ретроградна, с изключение на криофлебектомия, чиято техника включва отстраняване на антеградна вена.

Кроссектомия и отстраняване на багажника на малката подкожна вена

Хирургическите интервенции на SSV трябва да се извършват с пациента в легнало положение. Структурата на терминалната секция на SSV е променлива, поради което нейната кроссектомия не може да се извърши без предварително ултразвуково изследване на зоната на сафеноплитеална фистула. Преди операцията, използвайки ултразвуково сканиране, е необходимо да се изясни локализацията на анастомозата и особеността на разпространението на рефлукса. Препоръчва се да се извърши лигиране на пред-остеалния SSV от напречния подход в подколенната ямка. Вената трябва да се отстрани само дотолкова, доколкото се установи наличието на рефлукс. В долната трета на крака рефлуксът по протежение на SSV е рядък. За да го премахнете, трябва да използвате и инверсионни методи.

Отстраняване на разширени вени на подкожните вени

Отстраняването на разширени вени на GSV и SSV трябва да се извърши с помощта на техниката miniflebectomy с използването на подходящи инструменти чрез кожни пункции, които не изискват конци. В някои случаи, в съгласие с пациента, е възможно да се оставят някои разширени вени за последваща флебосклероза или лазерна терапия. Други, обсъждани по-рано хирургични методи (зашиване на вени, отстраняване на венозни притоци от отделни разрези) са по-травматични и водят до по-лоши резултати. В условията на трофични промени в кожата и подкожната тъкан, човек не трябва да се стреми към най-пълно отстраняване на възлите чрез достъп до кожата.

Лигиране на некомпетентни перфорационни вени

Индикация за елиминирането на перфориращите вени може да служи само като обективно записан с помощта на ултразвуково сканиране патологичен венозен рефлукс по тях. Обективна оценка на консистенцията на перфориращите вени е възможна само при ултразвуково сканиране във вертикално положение на пациента. В тази връзка установената практика за изследване на перфоратори в хоризонтално положение на пациента трябва да бъде призната за неправилна. Дори ако се установи, че перфориращата вена е неплатежоспособна, е необходимо да се вземат предвид особеностите на хода на заболяването при конкретен пациент, местоположението на перфоранта и неговите характеристики. Препоръчително е да се извършват интервенции върху вени с диаметър повече от 3,5 mm с продължителност на обратен хладник повече от 0,5 s, локализирани в областта на открита или излекувана трофична язва (класове C5-C6). Във всички останали случаи препоръчителността на хирургическата интервенция по перфоративните вени е съмнителна, тъй като няма доказателства за ефективността на този подход. Освен това, преди да вземат решение за интервенция на перфориращите вени при пациенти с IB, хирурзите трябва да вземат предвид, че след елиминирането на вертикалния рефлукс по стволовете и притоците на GSV и SSV, в повечето от некомпетентните перфориращи вени, рефлуксът не се регистрира. Понастоящем основният метод за елиминиране на рефлукс по протежение на перфориращите вени при липса на трофични промени в кожата е тяхната супрафасциална лигация, за която трябва да се предпочита инструменталната апаратура за минифлебектомия. В условията на трофични промени в кожата, разрезите в засегнатата област трябва да се въздържат от. Склеротерапията или лазерното заличаване на некомпетентни перфориращи вени, извършвани под ултразвуково ръководство, са минимално инвазивни методи за елиминиране на хоризонталния рефлукс. Употребата им няма ограничения за локализирането на перфориращите вени, не изисква забавяне на лечението поради наличието на оток, индукция, атрофия на кожата и е възможно дори на фона на открита трофична язва. В същото време ефективността на тези интервенции в средносрочен и дългосрочен период е недостатъчно проучена. Показанията за използването на ендоскопска субфасциална дисекция на перфориращите вени вече са значително стеснени; тя трябва да се използва само когато минимално инвазивните методи са неефективни или в ситуации, когато използването им е невъзможно. Отворена дисекция на перфориращи вени (метод на Линтън-Фелдер) за трансекция на некомпетентни перфорационни вени не трябва да се използва при IV операция поради висока травма и наличието на алтернативни минимално инвазивни техники.

Корекция на дълбок венен клапан

Понастоящем се изследват показанията за корекция на апарата на дълбоките венозни клапани. В значителна част от наблюденията при VB, пълното елиминиране на вертикалния и хоризонталния рефлукс в повърхностните вени в комбинация с компресионно лечение до голяма степен неутрализира клиничната значимост на недостатъчност на вентила на дълбоките вени; в много случаи ултразвуковото ангиосканиране регистрира изчезването на рефлукса. Ето защо хирургията на дълбоки вени не трябва да се извършва едновременно с интервенции на сафано и перфорация на вените. Изпълнението им е възможно само при строги показания при пациенти с класове C5-C6 и рефлукс на дълбоки вени от III-IV степен (до нивото на колянната става и по-долу) според класификацията на Kistner, както и в случай на неефективност на всички използвани методи по-рано както на хирургично, така и на консервативно лечение Хирургичните лечения за първичен рефлукс с дълбоки вени могат да бъдат разделени на две групи. Първият включва флеботомия и включва вътрешна валвулопластика, създаване на нови клапи. Втората група не изисква флеботомия и включва екстравазални интервенции, външна валвулопластика (трансмурална или транскоммусурална), ангиоскопски подпомагана екстравазална валвулопластика и перкутанно поставяне на коригиращи устройства. За предпочитане е интравазалната корекция на клапана. Хирургията на дълбоките вени трябва да се извършва само в специализирани центрове с опит в такива процедури.

Ендовазална термична облитерация (аблация)

Методите за термична венозна облитерация се основават на ендовазално термично увреждане на венозната стена, което води до нейното запушване и трансформация на вената в съединителнотъкан шнур, т.е. изчезването на вената като морфологична и функционираща структура. За това се използват енергията на електромагнитните трептения в радиочестотния диапазон, лазерното излъчване и енергията на пара, прегрята при високо налягане. Широкото въвеждане на методи за термична ликвидация в клиничната практика показа тяхната ефективност и безопасност, което доведе до значителни промени в организацията и структурата на лечението на пациенти с VD. Използването на термична ликвидация позволява лечението на повечето пациенти в амбулаторни условия под местна анестезия. Интервенциите се характеризират с минимална травма, бързо възстановяване на работоспособността, добри козметични резултати и имат минимално отрицателно въздействие върху показателите за качество на живот. Съвременните ендовазални техники - лазерна и радиочестотна ликвидация - могат да елиминират рефлукса на ствола и следователно, по отношение на функционалния им ефект, те могат да бъдат наречени алтернатива на кроссектомията и оголването. Тези интервенции се извършват изключително под ултразвуково ръководство от момента на пункция на вената до приключване на процедурата. Използването им в клиничната практика е възможно само при наличието на подходящо оборудване и специално обучение на лекар. В момента радиочестотната и лазерна ликвидация са одобрени за използване в Русия..

Показания и противопоказания

Показанията за ендовазална термична облитерация са подобни на тези за директни хирургични методи. Заболяванията и патологичните състояния, които са противопоказание за планирана традиционна флебектомия, сега трябва да се считат за противопоказания за термична ликвидация. Различните нарушения на хемостатичната система, както и фактът на тяхното лекарствено лечение, макар и да не са абсолютно противопоказание за извършване на ендовазална процедура, изискват строга оценка на риска от развитие на възможни усложнения. Ранното активиране на пациента след термична облитерация е важна мярка за предотвратяване на венозна тромбоза и други системни усложнения. При лечението на венозни трофични язви термичната облитерация е неподходяща в периода на остра гнойна ексудация. Минималната инвазивност на тази интервенция дава възможност да се извърши както термична облитерация на ствола, така и заличаване на неразтворими перфориращи вени в язвената зона, когато острото възпаление отшуми, без да се чака епителизацията на язвата. Обсъждат се така наречените анатомични или „технически“ противопоказания за лазерно заличаване - объркан ход и голям размер на вената, удвояване на багажника или аплазия на фрагментите на багажника, повърхностно подкожно разположение на вената, нейното аневризмално разширение, наличие на множество притоци в близост до устата. Такива структурни особености на венозната система трябва да бъдат диагностицирани на предоперативния етап, те могат значително да усложнят процедурата, но с натрупването на опит, те не могат да послужат като пречка за извършване на термична облитерация. В момента са разработени специални технологии и инструменти за извършване на ендовазална облитерация в трудни анатомични и технически условия..

Общи принципи на ендовазална термооблитерация

- Пункцията на вена, провеждането и позиционирането на лазерен светлинен водач или радиочестотен катетър се извършва под ехо контрол.

- Краят на светлинния водач или катетър не трябва да бъде разположен по-високо от проксималния приток преди устата.

- Около венозния сегмент се инжектира разтвор, съдържащ анестетик (тумозна анестезия), който ще бъде изложен на топлина, което осигурява анестезия, външно компресиране на вената с намаляване на нейния диаметър, за да се осигури близък контакт на венозната стена с източника на топлинно излагане.

- Успехът на процедурата зависи от прилагането на адекватна доза енергия за лазерно заличаване, която се изчислява предварително и обикновено зависи от диаметъра на вената; с радиочестотна ликвидация параметрите на експозиция се определят предварително.

- Заличаването на дисталните сегменти на GSV и SSV е нежелателно поради същите причини, които ограничават общото оголване на тези вени.

Характеристики на лазерното заличаване

За ефективно заличаване на устройства с радиация в диапазона 810-1064 nm, е необходимо да се използва енергия със скорост 10 J за всеки mm от диаметъра на вената, измерен във вертикално положение на пациента. По този начин линейната плътност на енергията обикновено е 70-120 J за всеки 1 см вена. За да се достави такава енергия, се използва мощност от 10-15 W при скорост на извличане на влакна от 1 cm за 7-10 s (1-2 mm / s). При използване на лазерни устройства, работещи в диапазона 1470-1560 nm, се използва радиационна енергия от 6-7 J за всеки мм диаметър на вените. По този начин линейната плътност на енергията обикновено е 30-80 J на ​​cm дължина на вената. За да се достави такава енергия, се използва мощност от 5-10 W при скорост на извличане на влакна от 1 cm за 7-10 s (1-2 mm / s). Времето на експозиция се определя по формулата: t = LEED P, където t е времето на излъчване, LEED е линейната плътност на енергията, P е радиационната мощност. Преди да започнете работа, препоръчително е да измерите силата на излъчване в работния край на оптичното влакно. Използването на лазерно влакно с радиални емисии има предимства пред другите видове влакна поради по-доброто разпределение на енергията във вената. Изборът на радиационния режим се определя от предпочитанията на лекаря. Като се вземе предвид необходимостта от дългосрочно равномерно сцепление на оптичното влакно, е възможно да се използват специални устройства за автоматично програмирано сцепление на оптичното влакно..

Характеристики на извършване на радиочестотно заличаване

При извършване на радиочестотна ликвидация трябва да се спазват следните правила. Краят на катетъра се поставя в периостиума дистално от проксималния приток и въздействието се осъществява в продължение на поне 2 енергийни цикъла. На бедрото, за да се повлияе на багажника на GSV, се извършват 1-2 цикъла, в коляното и в подбедрицата - 1 цикъл на сегмент. Ако диаметърът на основната вена е повече от 10 mm, е допустимо да се използва повече от 1 цикъл. За въздействие върху багажника MPV се използва 1 цикъл на сегмент.

Предотвратяване на венозни тромбоемболични усложнения след термоблитерация

Най-тежкото усложнение на термооблитерацията е развитието на дълбока венозна тромбоза поради продължаващото увеличаване на тромботичната оклузия на GSV или SSV, близки до анастомозата. Така наречената термично индуцирана тромбоза се среща в по-малко от 7-8% от случаите и може да се прояви дори при стриктно спазване на технологията на облитерация, което е придружено от термично увреждане на венозната стена и образуване на оклузивна тромбоза в значителна степен. Въпреки че въпросът за необходимостта от предписване на антикоагуланти след термооблитерация не е еднозначно решен в литературата, сравнявайки риска от лечение и възможни усложнения, трябва да се признае, че е по-правилно да се провежда превенция на венозни тромбоемболични усложнения при пациенти с умерен и висок риск, като се използват профилактични дозировки на хепарини с ниско молекулно тегло или fondaparinux за 4– 5 дни.

Хирургично лечение на посттромботично заболяване

Хирургичните интервенции за ПТБ са неразделна част от цялостното лечение на това заболяване, но те не могат да доведат до пълно клинично възстановяване. Понастоящем липсата на ефект от комплексно консервативно лечение, проявяваща се в развитието на трофична язва, трябва да се разглежда като индикация за хирургическа намеса при ПТБ. Хирургическата интервенция може да бъде насочена към ускоряване на заздравяването на трофична язва (пациенти с клас С6) или предотвратяване на нейното повторение (пациенти с клас С5). Устойчивият оток или началото на образуване на трофични разстройства при пациенти с оклузия или стеноза на илиачните вени може да служи като относителна индикация за хирургическа интервенция. Хирургичните интервенции за ПТБ са насочени към:

- за възстановяване или създаване на допълнителни пътища за изтичане на кръв от долните крайници при оклузивната форма на заболяването;

- за премахване или минимизиране на симптомите на венозен застой на кръвта, нормализиране на функцията на мускулно-венозната помпа на подбедрицата по време на реканализация на дълбоки вени и вторичен варикозен синдром.

Няма стандартен набор от операции при лечението на ПТБ. Точката на приложение и методът се избират строго индивидуално, въз основа на клиничната картина, резултатите от изследване на пациенти, използващи ултразвуково ангиосканиране, и ако е необходимо, като се вземат предвид данните от рентгеноконтрастна флебография, радиоизотопна флебография, CT и MR ангиография. Трябва да се придържате към определена последователност на прилагане на хирургични методи. По този начин основната задача на хирургичното лечение при ПТБ е да възстанови проходимостта на проксималните венозни сегменти (долна кава на вената, илиачните вени, бедрените вени, поплитеалната вена). За това се използват открита хирургическа деструкция, ендоваскуларна ангиопластика със стентиране, байпас (операция Палма-Есперон).

Байпасна хирургия и възстановяване на проходимостта на дълбоките вени

Операция Палма-Есперон (кръстосано бедрено-феморално автовенозно маневриране) е показана за едностранно запушване на илиачните вени. Предпоставка е отсъствието на посттромботични промени във вените на контралатералната страна и наличието на автовейн от поне 6-7 мм. В някои случаи, за да се осигури проходимостта на шунта, да се предотврати тромбозата му и да се предотврати ретромбозата на реканализираната вена, е необходимо да се създаде изкуствена артериовенозна фистула (временна или постоянна, в проксималния или дисталния сегменти). Показанията за неговото създаване остават предмет на разискване. Проходимостта на илиачните вени с тяхната оклузия или хемодинамично значима стеноза може да бъде възстановена чрез ендоваскуларна ангиопластика със стентиране. Критериите за хемодинамично значима (критична) стеноза не са ясно дефинирани и ефективността на ендоваскуларните интервенции в дългосрочен период не е достатъчно проучена. В непосредствения период след стентирането е възможно да се постигне възстановяване на проходимостта на илиачните вени в почти 100% от случаите. В бъдеще рискът от ретромбоза и запушване на засегнатото място остава, особено при пациенти с обширна оклузия и тромбофилия.

Интервенции върху подкожната венозна система

Подкожните вени при ПТБ при много пациенти изпълняват колатерална функция и отстраняването им може да доведе до влошаване на хода на заболяването. В тази връзка при ПТБ флебектомията (както и лазерното или радиочестотното заличаване) не може да се използва като рутинна процедура. Решението за необходимостта и възможността за отстраняване на подкожните вени в определен обем трябва да бъде взето въз основа на задълбочен анализ на клинична и анамнестична информация, резултатите от инструменталните диагностични тестове. Условията за извършване на флебектомия при ПТБ са проходимостта на проксималните части на дълбокото венозно легло (бедрената и илиачната вена), наличието на тежък варикозен синдром, патологичен рефлукс по протежение на GSV, SSV, техните притоци и увереността, че вените, планирани за отстраняване, са изчерпали своята байпасна роля. Коментар. На фона на промени в дълбоките вени, които не могат да бъдат коригирани, възможността за дългосрочен ефект от интервенции върху подкожните вени с PTB на хирургично лечение е силно съмнителна. Появата на нови несъстоятелни подкожни и перфориращи вени дълго след операцията не е рядкост. Пациентът трябва да бъде информиран за това..

Перфорационни интервенции на вените

Рефлуксът по протежение на перфориращите вени при пациенти с ПТБ се развива през първите седмици след остра венозна тромбоза, като по този начин осигурява колатерален приток на кръв през сапунните вени. С течение на времето, с изчерпване на компенсиращата функция на повърхностните вени, перфорираният рефлукс придобива патологична роля и може да изисква елиминиране. Показанието за интервенция върху перфоративните вени при пациенти с ПТБ е наличието на заздравена или отворена трофична язва (клас С5-С6). В момента лазерното или радиочестотното заличаване трябва да бъде разпознато като метод на избор поради минималната му инвазивност. Използването на ендоскопски техники за елиминиране на некомпетентни перфорационни вени в задната и медиална повърхност на крака е възможно при пациенти от класове С5-С6, когато не са налични ендовазални методи за заличаване на перфориращи вени. Хирургията тип Линтън като метод за коригиране на некомпетентността на перфориращите вени на крака трябва да бъде изключена от арсенала на PTB операцията.

Корекция на недостатъчност на клапан с дълбока вена, трансплантация и транспониране на венозни сегменти с нормално функциониращи клапи

В повечето случаи посттромботичната лезия на клапанния апарат не се поддава на директна хирургична корекция. Предложени са различни варианти за създаване на изкуствени клапани. Ефектът от тези операции често е непредсказуем, така че показанията за тях изискват внимателно обсъждане и обикновено възникват:

- при наличие на класове C5-C6;

- с неефективността на адекватното консервативно лечение в рамките на 3-6 месеца;

- в случай на неефективност на извършените по-рано интервенции (байпас, по подкожните и перфориращите вени).

Наличието на оклузивна лезия в проксималните региони е пречка за хирургична недостатъчност на дълбоката вена. Ако хирургичната валвулопластика е неефективна, може да се обмисли трансплантация или транспониране на вени с функциониращи клапи. За трансплантация обикновено се използват вени на горния крайник, които се трансплантират в положението на бедрената вена. Техническите трудности и ограничения се дължат на значителната разлика във диаметъра на вените. Трансплантацията на венозни сегменти, съдържащи клапи, показва добра ефективност в месеците след операцията. В дългосрочен план е възможно дилатация на трансплантираните сегменти с подновяване на рефлукса. Компенсаторните възможности на фрагмента със заменени клапани в случай на продължително увреждане на дълбоката венозна система са съмнителни. Целта на транспонирането на вените е да насочи кръвния поток по сегмент на голямата вена с нормално функциониращи клапи. Така при наличие на непокътнат GSV се образува анастомоза между GSV и PMV след неговата резекция. В други случаи, като се има предвид рядката лезия на клапанния апарат на дълбоката вена на бедрената кост, се предлага да се образува анастомоза между резецирания PBV и дълбоката вена на бедрената кост, отдалечена от богатия му клапан. Оптималните условия за тези операции са редки. Малък брой наблюдения и липсата на анализ на дългосрочните резултати не позволяват да се оцени ефективността на тези операции и да се препоръчат за практическо използване..

Хирургично лечение на флебодиплазии

Лечението на пациенти с венозни форми на дисплазия трябва да се извършва на принципите на интердисциплинарен подход, който предвижда както задълбочена диагноза, основана на предимно неинвазивни методи, така и интегриране на хирургични и нехирургични методи на лечение:

- склеротерапия (алкохол, течни склерозанти, пяна форма);

- лазерна облитерация (ендовазална, перкутанна) и термична деструкция;

Изключителната променливост на клиничната картина при тези форми на лезия ни принуждава да индивидуализираме тактиката на лечението във всеки конкретен случай..

Показанията за хирургично лечение на венозни дисплазии са:

- локализация, която представлява заплаха за живота и повишен риск от усложнения;

- изразен козметичен дефект.

Няма ефективни методи за радикална корекция на хемодинамиката при пациенти с флебодисплазия. Основният метод на хирургично лечение е изрязването на конгломерати на вените, за да се намали локалната венозна конгестия. При пациенти с обструктивна болест на дълбоките вени операцията е насочена към подобряване на притока на кръв. Понастоящем са получени положителни резултати при лечението на определен тип дисплазия с помощта на пяна склеротерапия и локалните патологични образувания с капилярен характер могат да бъдат лекувани успешно с помощта на лазерни системи..

Хирургията за ССЗ може да се извърши в амбулаторни и / или стационарни отделения от хирурзи или ангиохирурзи, обучени по флебология. Хирургията с дълбоки вени е прерогатив на съдовите хирурзи. Някои видове интервенции (реконструктивна - валвулопластика, маневриране, транспониране, трансплантация) трябва да се извършват само в специализирани центрове според строги показания.

Ултразвуково изследване на вените. Лекция за лекари.

Лекция за лекари "Схема за изследване на ехографски изследвания на вените" Лекцията за лекари се провежда от д-р мед. Професор Мазайшвили Константин Виталиевич.

Лекцията обхвана следните въпроси:

  • Ултразвук на вените на долните крайници, докато стоите. Практически пример
  • Ултразвуково изследване на вените на долните крайници
    • Сафено-бедрена зона на кръстовището
      • Тип (вариант) SPS
      • Съгласуваност на терминалния отдел на BPV
      • Компресия на бедрената вена
      • Състояние на бедрената артерия
    • Багажник на голямата сафена вена
      • Консистенция на бедрената GSV
      • Тип спрямо фасцията на багажника на GSV
    • Областта на поплитеалната анастомоза
      • Съгласуваност на терминалния отдел на MPV
      • Сгъваемост на поплитеалните вени
      • Състояние на поплитеална артерия
    • Багажникът на малката подкожна вена
      • Тип (опция) ATP
      • Съгласуваност на терминалния отдел на MPV
      • Компресивност на суралните вени
  • Ултразвуково изследване на вените. Анатомична номенклатура на вените
  • Повърхностни вени. Басейн на голямата сафена вена. Басейн на малката подкожна вена. "Vnesaphennye" вени
  • Дълбока (мускулна фасция). Перфориращи вени. Дълбоки вени
  • Анатомия на вените на долните крайници. Басейн на голямата сафена вена.
  • Анатомия на вените на долните крайници. Басейн на малката подкожна вена
  • Анатомични варианти на сафено-бедрената анастомоза
  • Сканиране на вените на долните крайници
  • Видове GSV местоположение по отношение на фасцията
  • Анатомична класификация на вариантите на структурата на крайната секция на MPV:
    • с образуването на сафено-поплитеална анастомоза
      • С директен поток на MPV в PkV
        • с наличие на черепно разширение на SSV
        • без наличието на черепно разширение на SSV
      • С наличието на анастомотична вена, която е АТФ
        • с наличие на черепно разширение на SSV
        • без черепно удължаване на SSV
    • Без образуването на сафено-поплитеална фистула
      • с сливането на MPV в мускулните вени на подбедрицата
      • с сливането на MPV и BPV
      • с сливането на MPV в дълбоките вени на бедрото

Автори: Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Акимов С.С., Циляшчук А.В..

Познаването на ултразвуковата анатомия и патофизиологията на венозната система на долните крайници е крайъгълният камък на медицинското умение на хирурзите, участващи в лечението на венозни заболявания. У нас от въвеждането на ултразвуковите методи във флебологията са публикувани 4 учебника по тази тема. Две от тях, написани от специалисти флеболози от Първа градска болница (Д. А. Чуриков, А. И. Кириенко Ултразвукова диагностика на венозни заболявания) и НМХТ им. Н. И. Пирогов (С. В. Лавренко, А. Л. Соколов и др. Ултразвуково изследване при патологията на вените на долните крайници) излезе през 2006 г. Изминаха десет години от този момент и натрупаният опит разработи разпоредбите, очертани в публикуваните по-рано насоки. Преподаването на ултразвуковото изследване на венозната система на кадетските лекари изисква просто, добре илюстрирано и визуално ръководство, вид мамян лист, който практикуващият може да използва в ежедневната си работа. Това ни подтикна да напишем това ръководство. Книгата е предназначена за общи и съдови хирурзи, лекари с ултразвукова диагностика. Надяваме се също, че ще бъде полезен като учебно средство за стажанти, клинични жители и всички, които не са безразлични към тази тема..

Рецензенти: Вадим Юриевич Богачев, доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ангиология и съдова хирургия, Руски национален изследователски медицински университет N.I. Пирогова, научен директор на Първия флебологичен център, Москва. Наталия Валериевна Климова, доктор на медицинските науки, професор, ръководител на курса по лъчева диагностика, Катедра по болнична хирургия, Държавен университет „Сургут“, Сургут.

Съдържание на книгата Ултразвукова анатомия на вените на долните крайници (с описание на диагнозата на заболявания и хирургическа тактика)

1. Основни технически понятия

2. Кратко описание на ултразвуковата анатомия на подкожните вени на долните крайници

2.1. Басейн на голямата сафена вена

2.1.1. Анатомични варианти на сафено-бедрената анастомоза

2.1.2. Класификация според конфигурацията на терминалния отдел на BPV

2.1.3. Класификация по форма на ектазия на крайния участък на GSV

2.1.4. Класификация на типовете SPS по приток, най-близък до OBV

2.1.5. Класификация по локализация на устието на предния приток на BPV

2.1.6. Класификация на SPS чрез наличието на допълнителни връзки на дълбоки и повърхностни вени в областта на бедрения триъгълник

2.1.7. Варианти на местоположението на голямата подкожна вена на бедрото

2.2. Басейн на малката подкожна вена

2.2.1. Сафено-поплитеална анастомоза

2.2.2. Характеристики на различни топографски и анатомични варианти на MPV с наличието на SPS.

2.2.3. Характеристики на различни топографски и анатомични варианти на SSV при липса на PCA

2.2.4. Характеристики на структурата и топографията на повърхността допълнително огнеупорно

3. Ултразвукова анатомия на перфориращи вени

4. Ултразвукова анатомия на дълбоката венозна система на долните крайници

5. Начини за разпространение на патологични рефлукси в разширени вени на долните крайници

5.1. Рефлукс в легенчето на голямата сафена вена

5.1.1. Рефлукс пътища за i-тип GSV местоположение

5.1.2. Рефлукс пътища за h-тип GSV местоположение

5.1.3. Рефлукс пътища за s-type GSV местоположение

5.1.4. Патологични пътища на кръвния поток при проксимален рефлукс в ствола на GSV

5.1.5. Патологични пътища на кръвния поток с широко рефлукс в ствола на GSV

5.1.6. Патологични пътища на кръвния поток при субтотален рефлукс в ствола на GSV

5.1.7. Патологични пътища за обратен кръвен поток при пълен рефлукс в ствола на GSV

5.1.8. Патологични пътища за обратен кръвен поток с локален рефлукс в ствола на GSV

5.2. Рефлукс в легенчето на малката подкожна вена

5.3. "Странични" разширени вени

6. Ултразвукова диагностика на тромбоза на дълбоки вени

Медицинска литература за професионално развитие

Ендовенозно лазерно заличаване - Mazayshvili K.V..

Очертани са основите на ендовенния лазер. Анатомичните варианти на варикозна трансформация са описани подробно с обосновката за избора на тактика и техника на EVLA върху различни басейни на венозната система на долните крайници. Опасностите и усложненията от EVLO бяха подложени на подробен анализ, дългосрочните резултати бяха изследвани с помощта на голям клиничен материал.

Алгоритъм за неинвазивна диагностика при исхемия на долните крайници

Методическото ръководство съдържа набор от кратки и ясно формулирани предложения за неинвазивната диагноза на артериалната патология на долните крайници. Представеният метод на комплексно ултразвуково изследване, основан на използването на диагностичните предимства на доплеровото ултразвуково и дуплексно сканиране с цветно картографиране на кръвния поток, е разработен на базата на отделението за хирургично лечение на артериална патология

Ултразвуково изследване на кръвоносните съдове - Zvibel V., Pellerito J.

Книгата обхваща почти всички аспекти на използването на доплерови ултразвукови изследвания, като ултразвуково изследване на мозъчните съдове, артериите и вените на горните и долните крайници, съдовете на коремната кухина и малкия таз при мъже и жени. Няма аналози на тази книга сред местните издания по отношение на количеството съдържаща се информация..

Тайните на ултразвуковата диагностика

Книгата използва традиционната форма на поредицата "Тайни" за представяне на материал под формата на въпроси и отговори. Разгледаните въпроси включват кратка информация за теоретичните основи на ултразвука, но основната част от публикацията е заета от практически препоръки за нейното използване в диагностиката. Същевременно се разглеждат специфични, практически въпроси, свързани с определени заболявания и патологични състояния, някои от които рядко се обсъждат в специални периодични издания и монографии..

Комплексна ултразвукова диагностика на периферна съдова патология. Учебно-методическо ръководство.

Ръководството очертава принципите и методологията на сложната ултразвукова диагностика на патологията на екстра- и вътречерепните съдове, съдовете на горните и долните крайници. Разгледани са критерии за хемодинамичната значимост на лезиите на брахиоцефалните съдове и изискванията за тяхното изследване. Много внимание се обръща на проблемите с венозното налягане, функционалната флебохипертензия.

Ултразвукова диагностика в ангиологията и съдовата хирургия

Ръководството предоставя достъпно и логично описание на метода на ултразвуково изследване на артериалната и венозната система, използването на техники и тяхната диагностична стойност. За лекари по ултразвукова диагностика, а също така ще бъде полезен за специалисти, работещи в областта на съдовата и рентгеновата ендоваскуларна хирургия.

Ултразвукова анатомия на вените на долните крайници (с описание на диагнозата на заболявания и хирургическа тактика)

Книгата е предназначена за общи и съдови хирурзи, лекари с ултразвукова диагностика. Надяваме се също, че ще бъде полезен като учебно помагало за стажанти, клинични жители. Познаването на ултразвуковата анатомия и патофизиологията на венозната система на долните крайници е крайъгълният камък на медицинското умение на хирурзите, участващи в лечението на венозни заболявания..

Ултразвукова диагностика на заболявания на вените на долните крайници.

Отразени са въпросите на анатомията и ултразвуковата анатомия на венозната система на долните крайници, основните патофизиологични аспекти при различни патологични състояния, представена е съвременна класификация на хроничната венозна недостатъчност. Представени са основните принципи и особености на изследването на различни части на венозната система на долните крайници..

Заболявания на артериите и вените - Евдокимов А.Г..

Представени са принципите на медицинската тактика при заболявания на артериите и вените. Книгата е снабдена с множество оригинални илюстрации. Предназначен за лекари, получаващи следдипломно образование по ангиология.

Основи на съдовия ултразвук

Ръководството за ултразвук предоставя най-важната информация за изследователската техника, ултразвукови критерии за нормата и патологията на кръвоносните съдове.

Субтотален рефлукс от bpv

  • Методи за лечение на разширени вени
    • Лазерно лечение на разширени вени
    • флебектомия
    • Склеротерапия
    • Радиочестотно заличаване
    • Лечение на разширени вени на малкия таз
    • Операции с големи вени
  • Заболявания на вените
    • Разширени вени
    • Ретикуларни разширени вени
    • Съдови паяци
    • Посттромботично заболяване
  • Усложнения на разширени вени
    • тромбофлебит
    • Варикозна трофична язва
    • Хронична венозна недостатъчност
    • Белодробна емболия
    • Дълбока венозна тромбоза

Полезна информация

Какво е разширени вени? Разширени вени и бременност Ултразвукова диагностика на вени Лекарства за разширени вени Подготовка на краката за лятото! Масажна терапия Консултация с флеболог Избор на метод на лечение Упражнения и спорт при разширени вени Усложнения на разширени вени Компресионен трикотаж за вени Борба с шарлатанството

ВЕЛИКО ОФЕРТА - ВЪЗМОЖНОСТ БЕЗПЛАТНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВАРИКОЗА!

Отговори

Париков М. А. отговаря: ние използваме EVLA за лечение на несъстоятелни венозни стволове, точно поради почти 100% надеждност. Сега такова оборудване е по-сложно; има дори 2-пръстенови радиални светлинни водачи за обработка на големи вени. Следователно вероятността за реканализация с правилната техника на изпълнение е близка до нула. След RFO - 8%. Притоците на пищялите след минифлебектомия не могат да бъдат реканализирани, те просто не съществуват, ако останат след манипулация, не са били отстранени. Ако процедурата EVLA + miniflebectomy се извърши правилно, ефективността на лечението е близо 100%. Релапсът със сигурност е възможен - но поради появата на нови вени. И могат да се появят нови вени, тенденцията е толкова наследствена. Погледнах вашите снимки - не разбирам вашите въпроси - имате типични разширени вени, не мога да кажа, че е пренебрегван и труден. Днес има отлични технологии и отлични специалисти, които ги прилагат. Трябва да се съберем, да направим и да забравим.

Кореспонденция с лекаря | Други въпроси Задайте въпроса си

Флебология в Москва:

+7 495 649 05 73

Иновативен съдов център в Москва

Москва, проспект Ленински, 102 (метростанция "Проспект Вернадски")

Да уговорим среща

Флебология в Клин:

+7 495 649 05 73

Иновативен съдов център в Клин

Московска област. Клин, ул. Победа, Влад. 2, bldg. 3

Да уговорим среща

+7 4962 47 01 74

Клиника за иновативна хирургия

Московска област, ул. Клин Собственост на победата на 2 bldg. 3

Да уговорим среща

+7 929 544 09 15

Клиника по лимфология и рехабилитация

Адрес: област Москва, район Клински, Белозерки, 135

Да уговорим среща

Флебология във Воронеж:

+7 473 202 18 88

Иновативен съдов център във Воронеж

Адрес: Воронеж, ул. Киров, 8

Да уговорим среща

+7 473 202 18 88

Диагностика+

Да уговорим среща

Флебология в Псков:

+7 8112 67 27 87

Иновативен съдов център - Псков

Псков, ул. Юбилейная, 40а

Да уговорим среща

Въпроси и отговори

© 2007-2020. Разширени вени.Не - лечение във флебологичния център

Информация за връзка:

+7 499 431 15 73 Многоканален номер

Адреси за клиника | Служители | Разходи за услуга | Карта на сайта

Разширени вени: вътрешен изглед

Такива причини за разширени вени като пол, начин на живот и наследственост допринасят не само за повишаване на венозното налягане, разширени вени и развитието на клапна недостатъчност, но и за образуването на анормални кръвни потоци във вените на долните крайници - рефлукси. А те от своя страна значително увеличават натоварването на венозната система. Следователно можем да кажем, че характеристиките на кръвообращението при разширени вени са едновременно следствие от болестта и нейната причина..

При правилна хемодинамика кръвта се движи по вените строго нагоре и от повърхностни съдове към дълбоки. Повърхностните вени са свързани с дълбоки перфоратори - съобщаващи вени. Тази сложност на кръвоносната система се дължи на факта, че стените на дълбоките вени са по-трайни от стените на повърхностните вени. Движението на кръвта в дълбоките вени се случва, за да се намали натоварването на слабите подкожни вени.

При разширени вени преразпределението на кръвта става неправилно и в зависимост от посоката на притока на кръв може да се разграничат няколко вида рефлукс.

Вертикален рефлукс с разширени вени

При вертикален рефлукс кръвта се движи по венозния съд надолу, което се случва както в подкожните, така и в дълбоките вени на долните крайници. Рефлуксът на дълбоките вени обаче е рядък, обикновено се свързва с посттромбофлебитен синдром и е свързан с тежка венозна недостатъчност. В този случай разширените вени са вторични и се срещат само в някои части на вената..

При разширени вени рефлуксът и клапната недостатъчност се появяват най-често в сегмента на бедрената кост и не са свързани с тежки нарушения на кръвообращението. В много напреднали случаи също може да се наблюдава рефлукс на дълбока вена от колянната става и отдолу. Но не винаги е лесно да се открие изпускане на кръв от дълбоки вени в повърхностни в ранните стадии на заболяването, следователно разширяването на вените в отделни сегменти не може във всички случаи да бъде свързано с какъвто и да е вид рефлукс. В такива ситуации причината за разширени вени се вижда в генетично детерминираната непълноценност на рамката на венозната стена. По тази причина разширените вени могат да прогресират дори след радикално лечение. За да се идентифицират такива тенденции и да се предотврати влошаването на състоянието на пациента, всички пациенти с разширени вени трябва да бъдат под постоянно диспансерно наблюдение..

Хоризонтален рефлукс с разширени вени

Хоризонталният рефлукс е движението на кръвта от дълбоките вени към повърхностните. Това се дължи на повредата на съобщаващите вени и може да се комбинира с вертикален рефлукс. Този конкретен тип рефлукс е един от основните механизми, които допринасят за развитието на разширени вени. Хоризонталният рефлукс може да бъде открит в ранните стадии на заболяването едновременно с рефлукс в сафено-бедрената връзка.

Изключително важно е да се определи вида и местоположението на рефлуксите, тъй като изборът на хирургичен метод на лечение зависи от това. Така че при хоризонтален рефлукс е необходимо да се повлияе на съобщаващите вени, а при вертикален рефлукс може да се препоръча премахване на подкожната вена..

Съвременните методи за диагностика ви позволяват да получите доста ясна представа за особеностите на кръвообращението във всеки отделен случай..

Субтотален рефлукс от bpv

ЕНДОВАСАЛНА ЛАЗЕРНА КОАГУЛАЦИЯ НА ЛИНИ

Ендовазалната лазерна коагулация на вените (EVLK, EVLO, EVLT) днес е "златният" стандарт за елиминиране на рефлукса по основните сапнозни вени (GSV, MPV) и перфориращи вени. Техниката спечели популярност сред флеболозите по целия свят поради ниската си инвазивност, надеждност, естетика и висока ефективност. Използването на съвременни лазерни устройства и светлинни водачи прави възможно извършването на интервенция при почти всяка форма на разширени вени и на всеки етап на венозна недостатъчност, включително при наличие на открити венозни трофични язви..

Общи характеристики на метода

  • Не се изисква специално обучение
  • Извършва се амбулаторно
  • Извършва се под местна упойка
  • Без разрези на кожата
  • Пълно запазване на работоспособността
  • Ежедневната активност е неограничена
  • Минимален риск от усложнения
  • Възможност за изпълнение при лица с висок оперативен и анестетичен риск
  • Ефективност, сравнима с традиционната флебектомия

Показания за изпълнение на EVLK:

  • рефлукс по багажника на GSV;
  • Рефлукс по протежение на багажника на MPV;
  • Рефлукс по протежение на предната аксесоарна сафенова вена (латерална аксесоарна сафенова вена, v. Saphena accessoria lateralis);
  • Рефлукс на вена на Джакомини;
  • Рефлукс през перфориращите вени;
  • Рефлукс върху запазени фрагменти от вътрефасциални вени след предишна операция.

Ограничения за използването на EVLK:

  • Силна мъчителност на целевите вени;
  • Целеви диаметър на вените по-малък от 3 мм;
  • Наличието на частична оклузия на венозни сегменти (хипоплазия, посттромботични промени, септа, синехия);
  • Къса дължина на целевата вена.

Абсолютни противопоказания за EVLK:

  • остра тромбоза на повърхностни вени;
  • Остра тромбоза на дълбоки вени;
  • Остри възпалителни заболявания на кожата и меките тъкани в областта на предложената инжекция;
  • Наличие на потвърдена некоригирана обструкция на дълбоки вени, когато целевата вена е колатерален път за венозен отток

Относителни противопоказания за EVLK:

  • Имобилизация и ограничена подвижност;
  • Бременност;
  • Хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници;
  • Известна алергия към локални анестетици;
  • Индивидуално повишен риск от HTEC;
  • Неконтролирано подуване на крайника, което затруднява ултразвуковото изобразяване на вените;
  • Декомпенсирана соматична патология.

Принципът на лазерната работа и нейното въздействие върху венозната стена.

Ендовазалната лазерна коагулация принадлежи към групата на методите на термична облитерация, които се основават на температурния ефект върху венозната стена, което води до нарушаване целостта на нейната рамка и последваща инволюция. Смята се, че необратимата денатурация на протеините от колагеновата матрица на венозната стена настъпва при температура 80-90 градуса, което впоследствие води до намаляване на нейния лумен (колапс), набръчкване, белези и пълна инволюция. С EVLK нагряването на тъканите на венозната стена става поради абсорбцията на лазерно лъчение, което е свързано с отделянето на голямо количество топлина. Венозните тъкани се характеризират с нееднакви коефициенти на абсорбция на лазерни вълни с различна дължина, което определя характеристиките на режимите на EVLK. Днес има няколко параметъра, които определят ефективността и безопасността на лазерната коагулация, които включват дължината на вълната и силата на лазерното излъчване, както и вида на използваните влакна..

Днес за EVLK процедурата по целия свят се използват прости и безопасни диодни хирургически лазери. Те създават фокусиран лъч светлина, носещ определено количество енергия, която се доставя до целевите тъкани чрез специално влакно, провеждащо светлина и разпръснато в непосредствена близост до тях. Колкото по-близо е лазерната светлина до тъканите, толкова повече от предаваната енергия ще бъде погълната от целевите клетки, освобождавайки голямо количество топлина. Клетките, които са погълнали лазерно лъчение, много бързо се нагряват и се изпаряват (този процес се нарича "лазерно изпаряване"), а останалата топлинна енергия се разпространява към околните клетъчни и междуклетъчни структури, причинявайки им топлинно увреждане - "коагулация".

Характеристики на дължината на вълната

От историческа гледна точка лазерите с дължина на вълната около 1 микрона (810-1064 nm), които се наричат ​​също "хемоглобинови" лазери или "H-лазери", бяха първите, които лекуват разширени вени. Факт е, че такава дължина на вълната е еднакво добре погълната от кръвния хемоглобин и вода, от които са съставени клетките на венозната стена. Следователно, когато са изложени на хемоглобинов лазер, значителна част от енергията се изразходва за изпаряване и коагулация на кръвта, която винаги присъства между светлинния водач и вътрешната лигавица на съда, а останалата част се изразходва за загряване на венозната стена. В тази връзка процедурата става лошо контролирана и изисква високи разходи за енергия. Обикновено при коагулация на вените с хемоглобинови лазери се използва лазерна мощност в диапазона 15-30 W.

Друг недостатък на високата степен на абсорбция на лазерно лъчение от хемоглобин е карбонизацията на влакното, което е отлагането върху повърхността на източника на радиация на непрозрачен слой от молекулен въглерод, образуван в резултат на изпаряването на кръвта. Слой въглерод може да абсорбира значителна част от лазерното лъчение и да изгори при ултрависоки температури (няколко хиляди градуса). Това не само нарушава процеса на пренос на енергия към венозната стена, но и носи риск от прекомерно контактно увреждане на вената с образуването на микроперфорация в нея. С други думи, карбонизираното влакно престава да служи като източник на лазерно лъчение, но придобива свойствата на контактен коагулатор, унищожавайки съдовата стена по неконтролиран начин на мястото на контакт..

Второто поколение диодни устройства, използвани за лечение на разширени вени, са "вода" или "W-лазери", генериращи радиация с дължина на вълната около 1,5 микрона (1320-1560 nm). Съществува погрешно схващане, че тази дължина на вълната се абсорбира добре от вода (и следователно от клетките на венозната стена) и се абсорбира слабо от кръвта. Но не е така. Лазерното лъчение с дължина на вълната се абсорбира както от водата, така и от кръвния хемоглобин, но в малко по-голяма степен от водата. Това причинява значително по-ниска степен на карбонизация на влакното, възможността за по-контролиран ефект върху съдовата стена и позволява работа при по-ниски енергийни режими (по-малко от 15 W), което намалява риска от странични реакции и усложнения от EVLK. Ниската степен на карбонизация също така позволява ефикасното и безопасно използване на съвременните видове фибри, по-специално радиални. Междувременно няма нужда да знаете за това. "