ХРОНИЧЕН ПАРАПРОКТИТ (Фистула на предния проход, фистула на ректума)

Според статистиката приблизително 95% от пациентите с ректални фистули свързват началото на заболяването с остър парапроктит. В 30-50% от случаите след остър парапроктит при пациенти се образува ректална фистула. Към образуването на фистула на ректума предразполага просто отваряне и дрениране на абсцеса, без да се елиминира входната порта на инфекцията. През зоната на засегнатата анална крипта или през входната порта на друга етиология (травма) се наблюдава постоянно заразяване на параректалните тъкани от чревния лумен. Гнойният проход е заобиколен от стена от съединителна тъкан, има постепенно образуване на фистула по хода на фистулата в тъканта, като може да се образуват недостатъчно добър дренаж, инфилтрати и гнойни кухини. Най-често заболяването се развива на възраст между 30 и 50 години, което определя социалната значимост на това заболяване. Мъжете страдат малко по-често от жените.

Хроничният парапроктит (фистула на ануса, фистула на ректума) е хроничен възпалителен процес в аналната крипта, интерсфинктерично пространство и параректална тъкан, придружен от образуването на фистулен тракт.

Основните клинични симптоми на фистула на ануса и ректума включват наличието на външен фистулозен отвор върху кожата на перианалния участък, перинеума или глутеалната област, серозен, гноен или кървав секрет от външния фистулозен отвор, периодично възникваща болезнена инфилтрация в перианалния участък, перинеума, най-често разположен в зоната на външния фистулезен отвор, дискомфорт, болка в ануса, с обостряне на хронично възпаление, възможно е повишаване на телесната температура.

По местоположението на фистулния тракт спрямо сфинктера има:

Интрасфинктеричните фистули са най-простите фистули, представляващи приблизително 25-30% от всички ректални фистули. Диагнозата на този тип фистула е доста проста: палпацията на перианалния регион ви позволява да определите фистулозния проход в подмукозната и подкожния слой.

Трансфинктеричните фистули са най-често срещани и възлизат на 40–45%. Освен това съотношението на фистулозния проход към външната пулпа може да бъде различно: курсът може да премине подкожно, повърхностно или дори по-високо - през дълбока част.

Екстрасфинктерните фистули се появяват в 15-20% от случаите. Фистулозният проход е разположен високо, сякаш се огъва около външния сфинктер, но вътрешният отвор е разположен в областта на криптите, т.е. По-долу. Те се характеризират с наличието на дълъг мъчителен ход, често по хода на фистула гнойни ивици се откриват белези..

Задължителни методи за изследване при наличие на фистула на ануса или ректума.

1. Външна проверка. 2. Проучване на аналния рефлекс. 3.Palpation. 4.Първо изследване на аналния канал и ректума. 5. Аноскопия. 6.Rectoromanoscopy.

Допълнителни изследвания при наличие на фистула на ануса или ректума. 7.Colonoscopy. 8.Ултрасонография с ректална сонда. 9.Магнитен резонанс на малкия таз. 10. Изследване на функционалното състояние на ректалния апарат за затваряне.

Единственият радикален метод за лечение на ректални фистули е хирургическият. Повечето пациенти се оперират по план. При обостряне на хроничен парапроктит с образуването на абсцес, операцията се извършва, както при остър парапроктит, като спешна.

Най-често срещаните видове операции за ректални фистули:

-ексцизия на фистула в лумена на ректума; ексцизия на фистулата в лумена на ректума с отваряне и оттичане на течове; ексцизия на фистулата в ректалния лумен с зашиване на сфинктера; ексцизия на фистулата с еластична лигатура; ексцизия на фистулата с движението на лигавично-субмукозната, лигавично-мускулна или клапа с пълна дебелина на ректума в аналния канал.

В следоперативния период пациентите, които са претърпели операция за фистула на ануса или ректума, се нуждаят от редовни превръзки, които се състоят в почистване на раните с антисептични разтвори и прилагане на основи на мехлем върху водоразтворима основа върху повърхността на раната. Необходимостта от омекотяване на изпражненията с диета и слабителни средства е препоръчителна след пластична хирургия за прави фистули. Предотвратяване. Понастоящем няма превантивни мерки, които биха могли да предотвратят образуването на фистула на ануса или ректума след отваряне на остър парапроктит. Възможна превантивна мярка е навременното хирургично лечение на остър парапроктит с адекватно дрениране на гнойната кухина и последващ контрол на зарастването на рани. Възможна мярка за предотвратяване на развитието на болестта е навременното лечение на съпътстващи заболявания на аноректалната зона (хемороиди, анална фисура, криптит.

Ректална фистула - симптоми и лечение

Какво е ректална фистула? Ще анализираме причините за поява, диагностика и методи на лечение в статията на д-р Д.П.Соловиев, проктолог със 17-годишен опит.

Определение за болест. Причини за заболяването

Фистула на ануса (ректума) е патологичен ход, покрит с гранулационна тъкан и свързващ първичния отвор вътре в аналния канал с вторичен отвор върху перианалната кожа или перинеума; вторичните ходове могат да бъдат множество и могат да започват от една и съща първична дупка.

Описанията на фистулите на ректума отиват далеч в миналото, дори Хипократ, около 430 г. пр.н.е. е., описва хирургичното лечение на фистули и е първият човек, използвал сетон (от латинското seta - четина).

През 1376 г. английският хирург Джон Ардерн (1307-1390) пише Трактат за анални фистули, хемороиди и енеми, в който описва фистулотомия и употребата на Сетон. [1]

В края на 19 и началото на 20-ти век изтъкнати медицински хирурзи като Commall и Miles, Milligan и Morgan, Thompson и Lockhart-Mummery са допринесли значително за лечението на аналната фистула. Тези лекари предложиха теории за патогенезата и системите за класификация на аналните фистули. [2] [3]

През 1976 г. Паркс усъвършенства класификационната система, която все още се използва широко. През последните няколко десетилетия много автори въведоха нови техники за намаляване на честотата на рецидиви и усложнения, свързани с инконтиненцията, но въпреки повече от две хилядолетия опит, аналната фистула остава предизвикателен хирургичен проблем. [4]

анатомия

Разбирането на анатомията на тазовото дъно и анатомията на сфинктера е предпоставка за ясно разбиране на класификационната система за анална фистула.

Външният сфинктер е набразден мускул, подлежащ на доброволен контрол на съзнанието, състоящ се от три части: подкожна, повърхностна и дълбока.

Вътрешен анален сфинктер - гладката мускулатура с автономно управление, е продължение на кръговия мускулен слой на ректалната стена.

В повечето случаи Правилото на Commall помага да се разбере анатомията на аналната фистула. Това правило гласи, че фистулите с външен отвор пред равнина, преминаваща напречно през центъра на ануса, ще съответстват на прав преден фистулозен проход. Фистулите, с техните дупки, разположени зад тази линия, ще съответстват на свит курс към задната средна линия. Изключение от това правило са външните отвори, разположени на повече от 3 см от аналния ръб. Те почти винаги се срещат като първичен или вторичен тракт от задната средна линия, което съответства на предишен абсцес на подкова. [7] [8]

Истинското разпространение на фистулите не е известно. Честотата на фистула след анален абсцес варира от 26% до 38%. [5] [12] Едно проучване установи, че разпространението на фистула е 8,6 на 100 000 население. При мъжете разпространението е 12,3 случая на 100 000 население, а при жените - 5,6 случая на 100 000 население. Съотношението мъж - жена е 1,8: 1. Средната възраст на пациентите е 38,3 години. [13]

Ректална фистула симптоми

При събиране на анамнеза на заболяването е възможно да се изясни информация за съществуваща болка, инфилтрати, индукции и спонтанно или спешно хирургично дрениране на аноректален абсцес.

Признаци и симптоми на аноректална фистула:

  • перианален разряд;
  • болка;
  • подуване;
  • кървене;
  • дразнене на кожата;
  • външни фистулни дупки.

Важни моменти в историята на пациента, които помагат да се предложи сложна фистула:

  • възпалително заболяване на червата;
  • дивертикулит;
  • предишна лъчева терапия за рак на простатата или ректума;
  • туберкулоза;
  • хормонална терапия;
  • ХИВ инфекция.

Различни симптоми и пациенти с аноректални фистули могат да включват:

  • болка в корема;
  • отслабване;
  • промяна във функцията на червата.

Патогенеза на ректалната фистула

В по-голямата част от случаите ректалната фистула е следствие от аноректален абсцес. По правило 8 до 10 анални жлези са разположени на нивото на зъбната линия около обиколката в аналния канал. Тези жлези преминават през вътрешния сфинктер и завършват в интерсфинктерното пространство, което впоследствие осигурява път за разпространение на инфекцията. Криптогендуларната хипотеза гласи, че инфекцията започва в аналните жлези и се разпространява през сфинктера, причинявайки аноректален абсцес.

След хирургичен или спонтанен дренаж понякога остават фистулозен тракт върху перианалната кожа. Образуването на фистулен тракт след аноректален абсцес се случва в 7-40% от случаите. [10] [11]

Други фистули се развиват вторично: след травма (чужди тела), болест на Крон, анални фисури, тумори, лъчева терапия, актиномикоза, туберкулоза, болести, предавани по полов път.

Класификация и етапи на развитие на ректалната фистула

Класификацията, която е най-полезна в клиничната практика във връзка с фистула към сфинктерни влакна (класификация на паркове): [3]

1.интерфинктерични (интрасфинктерни);

  • резултатът от перианален абсцес;
  • започва на нивото на зъбната линия, след това преминава през вътрешния сфинктер в интерсфинктерното пространство между вътрешния и външния анален сфинктер и завършва върху перианалната кожа или перинеума;
  • честотата е 70% от всички анални фистули;
  • опции: няма външен отвор на чатала; висок сляп ход; висок удар в долната трета на ректума или малкия таз.
  • най-често се появява поради ишиоректален абсцес;
  • започва от вътрешния отвор по зъбната линия, преминава през вътрешния и външния анален сфинктер в ишиоректалната ямка и завършва върху перианалната кожа или перинеума;
  • честотата е 25% от всички анални фистули;
  • опции: висок фистулен курс с дупка в перинеума; висок сляп синусов тракт.
  • възниква от супралеваториален абсцес;
  • протича от вътрешния отвор по зъбната линия към интерсфинктерното пространство, шпора преминава над пуборекталния мускул и след това се спуска надолу към външния анален сфинктер в ишиоректалната зона и накрая до перианалната кожа или перинеума;
  • заболеваемост - 5% от всички анални фистули;
  • опции: висок сляп тракт (т.е. усеща се през ректалната стена над зъбната линия).
  • може да бъде свързано с: проникване на чуждо тяло в ректума, дренаж през леватори, проникващо увреждане на перинеума, болест на Крон, тумор или неговото лечение, с възпалително заболяване на таза;
  • преминава от перианалната кожа през ischiorectal fossa, продължава нагоре през ani мускулите на levator (levator ani) към стената на ректума, напълно извън сфинктера, със или без връзка със зъбната линия;
  • заболеваемост - 1% от всички анални фистули.

Класификация на процедурните терминологични кодове (CPT, Американска медицинска асоциация)

  • подкожно;
  • субмускулни (интерсфинктерични, ниско трансфинктерични);
  • сложни, рецидивиращи (високо трансфинктерни, супрасфинктерни и екстрасфинктерни, множество фистули, повтарящи се);
  • вторични фистули.

Класификацията, разработена от Parks et al., Не включва подкожни фистули. Тези фистули не са криптогендуларни, обикновено се дължат на нелекуващи анални фисури или аноректални процедури (като хемороидектомия или сфинктеротомия).

Усложнения на ректалната фистула

  • задържане на урина;
  • кървене;
  • инфекция;
  • тромбоза на хемороиди.

Забавени следоперативни усложнения:

  • рецидив;
  • инконтиненция (газове, изпражнения);
  • анална стеноза - лечебният процес причинява фиброза на аналния канал;
  • бавно зарастване на рани.

Постоперативни честоти на рецидиви и инконтиненция (варира в зависимост от извършената процедура):

  • стандартна фистулотомия: честотата на рецидивите е 0-18%, а честотата на инконтиненция е 3-7%;
  • Използване на сетон: честотата на повторение е 0-17%, а скоростта на инконтиненция е 0-17%;
  • движение на лигавицата: рецидив 1-17%, инконтиненция 6-8%.

Диагностика на фистулата на ректума

инспекция

Лекарят трябва да изследва целия перинеум, включително външния отвор, който представлява отворен синус или повдигане на гранулационна тъкан. Спонтанното изхвърляне на гной или кръв през външния отвор може да се види или да се появи при дигитално ректално изследване.

Дигитален ректален преглед може да разкрие фистулен тракт под формата на шнур под кожата, това също помага да се идентифицира остро възпаление, което все още не е отшумяло. Страничното или задното уплътнение предполага дълбоко задно анално или ишиоректално изтичане.

Лекарят трябва да определи връзката между аноректалния пръстен и местоположението на фистулозния тракт, преди пациентът да се отпусне след упойка. Тонусът и волевото усилие на сфинктера трябва да бъдат оценени преди всяка операция, за да се определи дали е показана предоперативна сфинктерометрия. Обикновено се изисква аноскопия за идентифициране на вътрешния отвор. Повечето пациенти изпитват болка при пробване на фистулния тракт в офиса и трябва да се избягват.

Лабораторни изследвания

Не се изискват специални лабораторни изследвания при диагностициране на фистулен курс (стандартни предоперативни изследвания се извършват в зависимост от възрастта и съпътстващите заболявания). Резултатите от локалното изследване остават основа за диагнозата.

Инструментални изследвания

В рутинната практика не се провеждат радиологични изследвания, тъй като в повечето случаи анатомията на фистулния тракт може да бъде определена в операционната зала. Въпреки това, такива изследвания могат да бъдат полезни, когато първичното отваряне е трудно да се идентифицира или когато заболяването се повтори. В случай на повтарящи се или множество фистули, такива прегледи могат да се използват за идентифициране на вторични трактове или пропуснати първични отвори. [Четиринадесет]

фистулография

Този метод включва въвеждането на контраст през вътрешен или външен отвор, последван от рентгенови лъчи, за да се определи хода на фистулата.

Фистулографията се понася добре, но може да бъде болезнена, когато контрастът се инжектира във фистулния тракт. Точността варира от 16% до 48%. [15]

Ендоанална или ендоректална ултрасонография

Ендоаналната или ендоректална ултрасонография (САЩ) включва поставяне на 7- или 10-MHz ултразвукова сонда в аналния канал за определяне на анатомията на аналния сфинктер и разграничаване между интерсфинктерни и трансфинктерични фистули. Добавянето на водороден прекис през външния отвор може да помогне за идентифициране на фистулни пътища, които могат да бъдат полезни за липсващи вътрешни отвори.

Ендоаналната / ендоректална ултрасонография е 50% по-ефективна от изследването на вътрешен отвор, който е трудно да се локализира. [Шестнадесет]

Магнитен резонанс

Магнитният резонанс (MRI) показва 80-90% съответствие с интраоперативните резултати. ЯМР се превръща в проучване за избор за оценка на сложни фистули и повтарящи се фистули, което намалява честотата на рецидивите чрез предоставяне на информация за неизвестни трактове и кухини на аксесоарите. [17] [18]

Анална манометрия

Извършва се при планиране на операция, включително:

  1. пациенти, които имат понижение на тонуса по време на предоперативната оценка;
  2. пациенти с анамнеза за предишна фистулотомия;
  3. пациенти с анамнеза за акушерска травма;
  4. пациенти с висока трансфинктерична или супрасфинктерна фистула;
  5. пациенти в напреднала възраст.

Ректално лечение на фистула

Дисекция на фистула, фистулотомия

Дисекция на фистула (фистулотомия) се използва за 85-95% от първичните фистули (подкожни, интерсфинктерични и ниско трансфинктерични).

Сондата се предава във фистулния тракт през външния и вътрешния отвор. С помощта на скалпел или електрокоагулатор кожата, подкожната тъкан и вътрешният сфинктер се дисектират, като по този начин се отваря целия фистулезен тракт.

С ниска фистула вътрешният сфинктер и подкожната част на външния сфинктер могат да бъдат разделени под прав ъгъл спрямо основните влакна. Кюретажът се извършва за отстраняване на гранулационна тъкан в долната част на раната. Раната се оставя отворена и не е затворена.

Ексцизия на фистула (фистулектомия) - пълно отстраняване на фистулозния тракт с околните тъкани, което оставя дефекти на раната, които отнемат по-дълго време и не дава предимства пред фистулотомия.

Провеждане на лигатури (seton, seton)

Seton може да се достави отделно, в комбинация с фистулотомия или поетапно.

  • сложни фистули (високи трансфинктерични, супрасфинктерични, екстрасфинктерни) или множество фистули;
  • повторни фистули след предишна фистулотомия;
  • предни фистули при жени;
  • недостатъчност на аналния сфинктер;
  • Пациенти с болестта на Крон или пациенти с имуносупресия.

В допълнение към визуалното определяне на количеството на сфинктерния мускул, лигатурите източват фистулата, стимулират фиброзата и постепенно се изрязват през фистулата. Сетоните могат да бъдат направени от невпираеми нишки или латекс.

Една стъпка техника (рязане)

Лигатурата се преминава през фистулозния тракт и се затяга отвън.С течение на времето фистулозният тракт постепенно изригва, фиброзата се появява над лигатурата. Времето за лечение е 6-8 седмици.

Рецидивите и фекалната инконтиненция са важни фактори, които трябва да се имат предвид при използването на този метод. Степента на успех за рязане на сетони варира от 82-100%; Въпреки това, дългосрочните проценти на инконтиненция могат да надвишават 30%.

Двуетапна техника (дренаж / фиброза)

Лигатурата се извършва около дълбоката част на външния сфинктер след разрез на кожата, подкожната тъкан, вътрешния мускул на сфинктера и подкожната част на външния сфинктер.

За разлика от режещия сетон, в този вариант лигатурата остава свободно вързана, за да се източи интерсфинктерното пространство и да се стимулира фиброзата в дълбоката част на сфинктера. Веднага след като повърхностната рана се излекува напълно (след 2-3 месеца), мускулът на сфинктера, свързан с лигатурата, се разделя.

Преместване на мукозна клапа (техника FLAP, ректален капак за напредване)

Изместване на лигавицата е показано при пациенти с хронична висока фистула, но показанията могат да бъдат същите като при лигиране. [19] Предимства: техника в една стъпка, без допълнително увреждане на сфинктера. Недостатъци: Ниска ефективност при пациенти с болест на Crohn или остра инфекция.

Тази процедура включва пълна фистулотомия с отстраняване на първичните и вторичните пътища и пълно отстраняване на вътрешните форамени.

Изолиран е муко-субмукозен клап с широка проксимална основа (два пъти по-широк от върха). Вътрешният мускулен дефект се зашива с абсорбиращи се конци, а клапата се зашива над вътрешния отвор, така че линията на шева му да не се припокрива сфинктерните конци.

Тапи и лепила (фибриново лепило и колаген щепсел)

Напредъкът в биотехнологиите доведе до разработването на нови тъкани лепила и биоматериали, оформени като фистулни тапи. Поради по-малко инвазивния си характер, тези лечения водят до намаляване на постоперативните усложнения и риск от инконтиненция, но дългосрочните резултати, особено при сложни фистули, имат висока честота на рецидив.

Регистрираните форми, съдържащи фибриново лепило за лечение на анална фистула, имат честота на рецидивиране от 40 до 80% годишно.

Има доказателства за успешна употреба на по-нови материали като ацелуларна дермална матрица и вила за биоабсорбиране на Gore Bio-A в ниски фистули. Оценката на дългосрочната успеваемост с включени технологии за сложни заболявания ще се основава на допълнителни данни от рандомизирани изпитвания.

В рандомизирано контролирано проучване, предназначено да оцени ефикасността и безопасността на запушалките при пациенти с перианална фистула при болест на Crohn, Senéjoux et al. установи, че щепселът е по-добър от сетона за затваряне на фистулата, независимо дали фистулата е проста или сложна.

Предложено е и комбинирано лечение за запазване на сфинктер, което включва както запушалка във фистулния тракт, така и понижаване на ректалната клапа, за лечение на трансфинктерни фистули..

LIFT (лигиране на Intersphincteric Fistula Tract) процедура

Лигирането на интерфинктерична фистула (LIFT) е процедура за запазване на сфинктер в сложни трансфинктерни фистули, описана за първи път през 2007 г. Извършва се чрез достъп до интерсфинктеричното пространство, за да се осигури безопасно затваряне на вътрешното отваряне и отстраняване на засегнатата криптогендуларна тъкан.

Интерсфинктерният тракт се идентифицира и отделя чрез внимателна дисекция през интерсфинктерното пространство, след като се направи малък разрез над сондата, свързваща външните и вътрешните отвори. След изолация интерсфинктерният тракт се лигира близо до вътрешния сфинктер и след това се изтегля дистално от лигиращата точка. Водородният пероксид се инжектира през външен отвор, за да се потвърди правилното отделяне на фистулния тракт. Остатъкът от фистулата се кюртира. Интерсфинктеричният разрез е зашит с абсорбиращ се материал. Раната в областта на външния отвор се оставя отворена за превръзки.

Поради относителната си новост методът LIFT не е задълбочено проучен. В рандомизирано проучване, при 39 пациенти с комплексна фистула, които не са успели предишната операция и са били лекувани с LIFT, степента на успех е сравнима с тази, наблюдавана с FLAP техниката. Вероятността за рецидив в рамките на 19 месеца е била 8% за LIFT техниката срещу 7% за FLAP техниката. Времето за възстановяване беше по-кратко в групата на LIFT (1 срещу 2 седмици), но нямаше разлика в инконтиненцията.

Лазерно лечение на фистули (FiLaC - Лазерно затваряне на фистула)

FiLaC - Лечение на ректална фистула с измислена лазерна сонда с радиация. Това е нов, недостатъчно проучен метод за лечение на хроничен парапроктит с помощта на специална лазерна сонда, която елиминира фистулозния епител и едновременно унищожава останалите фистулозни проходи. В този случай аноректалната фистула се отстранява внимателно, без нараняване на сфинктера, като същевременно се поддържа функцията на аналния сфинктер. Последните проучвания показват много обнадеждаващи резултати за този нов вид лечение на фистула.

Stoma

В редки случаи може да бъде показана абдукционна колостомия, за да се улесни лечението на сложни повтарящи се анални фистули. Най-честите показания са:

  • некротизиращ фасциит на перинеума;
  • тежка аноректална болест на Крон;
  • повтарящи се ректавагинални фистули;
  • индуцирана от радиация фистула.

Следоперативни грижи

След операцията повечето пациенти могат да бъдат лекувани амбулаторно, като се спазват препоръките при изписване и строг контрол. Хип вани, аналгетици и омекотители на изпражненията (като трици и препарати от трифан) се използват при последващи грижи.

Прогноза. Предотвратяване

Проследяването от колопроктолог за първите няколко седмици помага да се осигури правилно лечение и заздравяване на рани.

Важно е да се гарантира, че вътрешната рана не се затваря преждевременно, причинявайки повтаряща се фистула. Прегледът с пръст може да помогне за откриване на ранна фиброза. Заздравяването на рани обикновено става в рамките на 6 седмици.

Ректална фистула

Фистулата на ректума е главно резултат от остра или хронична форма на хода на парапроктит, проявява се под формата на патологични канали, които се намират в областта между кожата и ректума или между параректалната тъкан и ректума. Ректалната фистула, симптомите на която се появяват на този фон под формата на гноен секрет, смесен с кръв или под формата на кърваво изхвърляне от дупката, образувана в резултат на патологичния процес, също се придружава от появата на силна болка, дразнене на кожата и локален сърбеж в комбинация с изразена форма на възпаление.

общо описание

В много случаи, както вече беше посочено, ректална фистула се образува в резултат на пациенти, страдащи от остър парапроктит. По-специално въз основа на статистиката е известно, че именно парапроктитът в тази форма е основната причина за развитието на ректални фистули (в почти 95% от случаите). При остър парапроктит пациентите често търсят медицинска помощ, след като възникне спонтанно отваряне на образувания абсцес, на фона на който често се образува фистула. В около 30% от случаите посещение при лекар с появата на предишна формация (всъщност абсцес) се изключва от пациентите като необходимост, докато след остър парапроктит не започне да се образува фистула. Само в 40% от случаите с остър парапроктит пациентите търсят своевременно медицинска помощ, докато не във всички тези случаи се извършва радикална операция, поради което впоследствие се образува и фистула. Трябва да се отбележи, че развитието на ректална фистула може да бъде провокирано не само от ненавременното обжалване на пациента за медицинска помощ, но и от неправилна хирургическа намеса, извършена като терапевтична мярка при лечението на парапроктит.

Като се спрем на особеностите на основната причина за заболяването, която, както ние установихме, е остър парапроктит, ще отделим тези процеси, които съпътстват образуването на фистула. И така, при остър парапроктит настъпва нагноене на аналната жлеза със съпътстващо възпаление. На фона на това възпаление се развива подуването му, докато изтичането от него се нарушава. Това от своя страна води до факта, че образуваното гнойно съдържание излиза по различен начин, а именно чрез разхлабена тъкан в ректума, като по този начин се отваря проход през кожата в зоната на концентрация на ануса. Що се отнася до самата анална жлеза, тя се стопява главно в хода на патологичния гноен процес. Благодарение на изхода на тази жлеза директно в ректума, тя по този начин действа като вътрешен отвор на фистулата, докато мястото, през което гнойът излиза навън, действа като външен вход. В резултат на това има постоянно заразяване на възпалителния процес през чревното съдържание, този процес има непрекъснат продължителен характер, като по този начин преминава в хронична форма. Самата фистула е заобиколена от белег тъкан, поради което се образуват стените й.

Естеството на заболяването, в допълнение към разглежданата връзка с остър парапроктит, също може да бъде постоперативно или посттравматично. Например при жените фистулите на ректума (фистулите, както ги наричат ​​още), когато влагалището и ректума са свързани, се образуват главно в резултат на родова травма, която може да възникне, по-специално поради разкъсване на родовия канал, при продължителен труд или предлежащо представяне на плода. В допълнение, грубите форми на гинекологични манипулации също могат да провокират образуването на фистули..

Фистулите също могат да бъдат резултат от следоперативно усложнение при хирургично лечение на хемороиди със сложна форма на хода на последния или с напредналата му форма. Въз основа на изследването на анамнезата на редица пациенти с действителната поява на фистули за тях, може да се заключи, че тази патология често е спътник на такива заболявания като рак на ректума (което е особено важно в крайния стадий на протичането му, което е последният етап в прогресирането на болестта), хламидия и др. сифилис, СПИН, туберкулоза на ректума, болест на Крон, болест на дивертикулите на червата, актиномикоза и др..

Ректални фистули: класификация

В зависимост от местоположението на дупките и броя им, ректалните фистули са пълни и непълни. Пълните фистули се характеризират с това, че входът им се намира в стените на ректума, докато изходът е разположен върху кожата в перинеалната област, в непосредствена близост до ануса. Доста често присъствието на няколко входа се отбелязва при тази форма на проявление на фистулата, те са разположени директно върху чревната стена, впоследствие се сливат в един канал в дълбочината на местоположението на параректалната тъкан. Изходът също в този случай се образува върху кожата.

Само в половината от случаите на поява на пълни фистули фистулозните проходи са праволинейни, поради което проникването в ректума е сравнително лесно, като се използва специална сонда като диагностична манипулация. В други случаи такива фистули са извити и мъчителни, което на практика изключва възможността за проникване до вътрешния им отвор. Предполага се, че вътрешният фистулезен отвор се отваря в областта, в която е възникнала първоначалната инфекция. В случай на пълни фистули читателят може да забележи, че характеристиките им показват, че те са външни.

Що се отнася до следващия вариант, а това са непълни фистули, те са вътрешни. В някои случаи, когато се извършват допълнителни изследвания, те всъщност се оказват пълни фистули, поради което окончателната диагноза относно специфичния му вид се установява едва след извършването на такива всеобхватни изследвания. В допълнение, важна характеристика е фактът, че една непълна външна фистула също действа като нестабилна и временна версия на състоянието на пълна фистула.

Разбирайки се върху характеристиките, които има тази форма, отбелязваме, че тя сама по себе си е доста рядка по проявление. Непълните фистули се появяват на фона на тазово-ректалния, субмукозния или седалищно-ректалния парапроктит. С изброените форми на парапроктит или те са перфорирани по независим начин, или се извършва оперативен отвор в областта на лумена на ректума. Фистулата, като правило, е къса, насочена в гнойната кухина. Пациентите може да не са наясно с наличието на непълна фистула, но в някои случаи е възможно да се идентифицира подобна формация, което се случва при посещение на лекар и при откриване на характерни оплаквания. Така че, при пациентите има периодично обостряне на парапроктит, при което има пробив на гной към областта на лумена на ректума. В хроничния стадий на процеса може да се отбележи наличието на гной върху изпражненията. В някои случаи такава фистула може да се отвори под формата на два вътрешни дупки, които ще определят посочения по-рано преход към разглежданата предишна форма, тоест към вътрешна фистула.

Освен това при класификацията на фистулите се взема предвид зоната на концентрация на вътрешния отвор в ректалната стена. В зависимост от това се определят съответно предни, странични или задни фистули..

В зависимост от това как се намира фистулозният проход по отношение на аналния сфинктер, се определят интрасфинктерни, екстрасфинктерни и транссфинктерни фистули на ректума..

Интрасфинктеричните фистули са най-прости, те се диагностицират в рамките на 25-30% от случаите от образуването на такива образувания. Другите им наименования също се използват в това изпълнение, а именно маргинални или подкожни фимули на субмукозата. Най-често такива фистули се характеризират с праволинейността на фистулозния ход, неизразена проява на рубцевия процес и малка продължителност на хода на заболяването..

Концентрацията на външния фистулозен отвор се показва главно от зоната в непосредствена близост до ануса, докато вътрешният фистулозен проход е локализиран във всяка от чревните крипти. Чревните крипти или, както ги наричат ​​още, криптите на Либеркюн или жлезите на Либеркюн, представляват депресии от тръбен тип, концентрирани в епитела на чревната лигавица. Диагнозата на този вид фистула не е особено трудна. Състои се в палпация (усещане) на перианалната зона, в рамките на която се определя фистулозният ход в подкожното и субмукозното пространство. Когато се въвежда в областта на външния фистулозен отвор на сондата, като правило се отбелязва свободното й преминаване в областта на чревния лумен по вътрешния отвор, в други случаи сондата я приближава в областта на субмукозния слой.

Трансфинктеричните фистули се диагностицират много по-често (в около 45% от случаите). Местоположението на фистулозния канал в такива случаи е концентрирано в една от зоните на сфинктера (подкожна, повърхностна или дълбока област). Особеността на фистулозните проходи в този случай е, че те често имат разклоняване, гнойни джобове присъстват в тъканта, а околните тъкани имат изразена форма на рубцеви процеси. Особеността на тази характеристика по отношение на разклоняването се определя от това колко високо е разположен фистулозният тракт спрямо сфинктера, тоест колкото по-висок е трактът, толкова по-често той се проявява в разклонената си форма.

Екстрасфинктерните фистули се откриват в около 20% от случаите. Фистулозният проход в този случай е висок, изглежда се огъва около външния сфинктер, обаче, местоположението на дупката се отбелязва в областта на чревните крипти, съответно тя се намира отдолу. Този тип фистула се образува в резултат на остра форма на пелвиоректален, ишиоректален или ретроректален парапроктит. Характерната им особеност е наличието на мъчителен и дълъг фистулен курс, в допълнение към това, чест „спътник“ на тяхното присъствие е наличието на белези и гнойни течове. Често като част от следващата проява на обостряне на възпалителния процес се образуват нови фистулни дупки, в някои случаи има преход от едната страна на клетъчното пространство към другата му страна, което от своя страна причинява появата на фистула под формата на подкова (такава фистула може да бъде предна и задна).

Екстрасфинктерните фистули, в съответствие със степента на сложност на тяхното проявление, могат да бъдат определени до една от четири степени:

  • Степен I. Тази степен на сложност се разглежда с тесен вътрешен фистулезен отвор, отсъствие на белези около него, както и при липса на инфилтрати и абсцеси в тъканта. Самият фистулен курс има достатъчна директност.
  • II степен. Тази степен се характеризира с това, че в областта на вътрешния отвор има белези, но няма съпътстващи възпалителни промени във влакното.
  • III степен. В този случай областта на вътрешния отвор на фистулите е тясна, в средата му няма рубцеви процеси, в тъканта се развива процес с гнойно-възпалителен характер на хода.
  • IV степен. Тази степен на сложност определя наличието на широк вътрешен отвор с белези в неговата околна среда, както и с възпалени инфилтрати или с гнойни кухини, концентрирани в областта на клетъчните пространства.

Уместността за пациента на екстра- и транссфинктерни фистули изисква допълнителни изследвания като ултрасонография и фистулография, като в допълнение към това изследването определя и характеристиките на функциите, изпълнявани от сфинктерите на ануса. Тези методи позволяват да се разграничи хроничната форма на хода на парапроктит от друг вид заболяване, което също може да причини образуването на фистули..

Ректална фистула: симптоми

Образуването на фистули, както разбрахме, е придружено от факта, че процесът на тяхното образуване е придружен от образуването на фистулни проходи върху кожата в рамките на перианалния регион. Периодично през тези дупки се отделя гноен ексудат и иххор, поради тях възниква не само съответният дискомфорт, но и прането се замърсява. Това от своя страна изисква честа подмяна и използването на подложки, почистване на кожата в перинеума. Появата на освобождаване от отговорност се придружава от силно изразен сърбеж и дразнене, кожата е подложена на мацерация (по принцип мацерацията се разбира като омекване на кожата поради излагане на каквато и да е течност). На фона на горните процеси в засегнатата област се появява неприятна миризма, поради която се губи не само адекватната работоспособност на пациента, но и способността да се осъществява нормална комуникация с хората около него. Това от своя страна води до определени психични разстройства. Нарушава се и общото състояние: появява се слабост, треска, главоболие.

При достатъчно ниво на дренаж синдромът на болката, придружаващ патологичния процес, се проявява в слаба форма. Що се отнася до силната болка, тя обикновено се появява, когато се образува непълна вътрешна фистула на фона на хронична форма на възпалителния процес в рамките на дебелината на сфинктера. Забелязват се и редица състояния, в резултат на които има увеличаване на болката. По-специално, болката се засилва при кашлица и ходене, както и при продължително седене. По подобен начин се проявява по време на дефекация (движение на червата, изпражнения), което се свързва с преминаването на изпражненията през ректума. Възможно е да има усещане за чуждо тяло в ануса.

Като цяло ректалните фистули се проявяват по вълнообразен начин. Релапсът (проявление на заболяването след относителен период на неговото "спокойствие", при който се създава впечатлението за пълно възстановяване на фона на обсъждане на общото състояние) е релевантен в периода на запушване на гнойно-некротични секрети или гранулираща тъкан на фистулните проходи. В резултат на това често започват да се образуват абсцеси. Тогава има спонтанно отваряне на тях, в резултат на което острите прояви на симптомите отшумяват. В този период от хода на заболяването при пациенти, тежестта на болката намалява, изпускането на фистулни проходи също се появява в по-малки количества. Междувременно не настъпва пълно излекуване, следователно след известно време проявата на остри симптоми се възобновява.

Хроничната форма на хода на заболяването, която определя периода на ремисия на пациента, показва липсата на специални промени в неговото състояние, освен това подходящ подход за спазване на правилата за хигиена позволява поддържането на качеството на живот на адекватно ниво. Междувременно това заболяване и по-специално периодите на рецидиви в него, проявяващи се доста често, причиняват развитието на астения при пациенти, както и нарушения на съня, систематично повишаване на температурата през тези периоди, поява на главоболие, спад в работоспособността и обща нервност. При мъжете на този фон има нарушения, свързани с потентността.

Със сложни форми на образуване на фистула, в които те се проявяват за дълъг период от време, често се развиват тежки форми на локални промени, които по-специално се състоят в деформация на аналния канал, както и под формата на промени в рубцевия мускул и развитие на недостатъчност на аналния сфинктер. В много случаи ректалните фистули водят до развитие на пектеноза при пациенти - заболяване, при което процесът на белези на стените на аналния канал причинява стриктурата му, което от своя страна обуславя органичното му стесняване..

диагноза

В преобладаващото мнозинство от случаите не са свързани трудности с определянето на диагнозата. По-специално в този брой те се отблъскват от оплакванията на пациента, визуално изследване на съответната зона за наличие на фистулни проходи, палпация (ректален преглед, при който се извършва дигитално изследване на ректума, последвано от идентифициране на фистулозния проход, което се определя в този процес като "неуспех" от червата стени).

Провежда се и изследване с помощта на специална сонда, в която посоката на фистулата се изяснява, както и зоната, в която се намира входният отвор в рамките на лигавицата на ректалната стена. Във всеки случай тестовете се извършват с помощта на багрила, благодарение на които е възможно да се установи специфичен вид фистула (пълна, непълна фистула). Методът на сигмоидоскопията позволява да се разкрие възпалителният процес в чревната лигавица, както и значението на съпътстващите туморни образувания, хемороидални фисури и възли, които се считат за предразполагащи фактори за образуването на фистули. Жените са длъжни да направят гинекологичен преглед, фокусиран върху изключване на вагинална фистула.

Ректална фистула: лечение

Докато ще има определен тип състояния, които определят възможността за съществуване на инфекция, ще има действително хронично възпаление, което, съответно, определя възможността за създаване на предпоставките за образуване на ректални фистули. Като се има предвид това, отстраняването на ректалната фистула е показано за всички пациенти с разглежданата диагноза. Трябва да се отбележи, че в този случай не само самата фистула, но и областта на възпалената крипта подлежи на премахване. Като се вземат предвид особеностите на патологичния процес, хирургическата интервенция в няколко възможни варианта на неговото изпълнение се счита за единствената ефективна възможност за лечение..

На етапа на ремисия на заболяването, както и на етапа на затваряне на фистулозните проходи, обсъдени по-горе, операцията не се извършва, тъй като в тези случаи има липса на ясни визуални ориентири, поради което могат да се извършват здрави тъкани или фистулата да бъде изрязана нерадикално. Обострянето на парапроктит изисква отваряне на абсцеса със съпътстващо елиминиране на гноен разряд. На пациентите се предписва физиотерапия и антибиотична терапия, след което в рамките на така наречения „студен“ период на патологичния процес (когато се отвори фистулата) се извършва подходяща хирургическа интервенция..

Операция, при която ректална фистула се отстранява в този период, се извършва въз основа на определени фактори. По-специално се взема предвид зоната на концентрация на фистулния тракт, като се отчита връзката му в това отношение с външния анален сфинктер, степента на развитие на действителния процес на цикатриса (в областта на стената на ректума, по протежение на фистулата и областта на нейното вътрешно отваряне) и наличието / липсата на инфилтрати и гнойни кухини, т.е. концентриран при такъв процес в областта на параректалната тъкан.

Най-често срещаните опции за операции:

  • дисекция до лумена на ректума;
  • Операция на Габриел (ексцизия в лумена на ректума);
  • ексцизия в лумена на ректума по време на отварянето на ивици и последващото им оттичане;
  • ексцизия в лумена на ректума със съпътстващо зашиване на сфинктера;
  • ексцизия в комбинация с лигатура;
  • ексцизия в комбинация с движението на лигавично-мускулната клапа или лигавицата на ректума, което прави възможно отстраняването на вътрешния фистулезен отвор.

В рамките на следоперативния период не е изключена възможността за рецидив на фистулата, както и развитието на недостатъчност на аналния сфинктер. Превенцията на изброените усложнения се постига благодарение на адекватното изпълнение на мерките за хирургична терапия и като цяло навременността на хирургическата интервенция, правилното техническо изпълнение на манипулациите по време на лечението, както и липсата на грешки в управлението на постоперативното управление на пациентите..

Ако се появят симптоми, показващи възможното наличие на ректални фистули, трябва да се консултирате с проктолог.

Какво представлява фистулата на ануса и как изглежда. Възможно ли е лечение без операция?

Ректалната фистула често се образува в резултат на парапроктит, както и други заболявания на чревния тракт. Често човек може да не забележи първите признаци на заболяване или да ги припише на други състояния на тялото.

Това поведение често води до факта, че аналната фистула започва да расте, гной и тъканта около нея се възпалява..

Невъзможно е да излекувате самостоятелно такава болест и ще трябва да прибягвате до операция.

Характеристики на фистули

Фистулите са канали, които протичат от червата до ануса и излизат навън или проникват в съседни вътрешни органи. Такива канали често се пълнят с гной и инфилтрат, а фекалиите и микробите навлизат в тях. Често възпалителният процес засяга съседни тъкани и други части на червата. Ректалните фистули се класифицират според няколко параметъра..

класификацияВидовеХарактеристика
По мястото на изходана откритоФистулозният изход се намира близо до ануса, винаги се отваря навън.
вътрешенФистулозните проходи, разположени в ректума, завършват в други части на червата или отиват в други органи.
По степен на разпространениепъленИмате вход и изход, най-често се срещат при възрастен.
непъленТе имат вход, но няма изход. Смята се за развиваща се форма на пълни фистули.
По местоположението на фистулата спрямо аналния сфинктерИнтрасфинктер (Intrasphincter)Фистулозният канал започва в ректума, а изходът е разположен близо до ануса, фистулозният канал е прав, няма белези на тъканите. Той се среща в 30% от случаите на всички фистули, лесно се диагностицира дори с помощта на дигитален преглед
TranssphinctericФистулата преминава през един от слоевете на сфинктера и има изход в ануса, което пречи на акта на дефекация и създава големи трудности за човек. Такава фистула често има клони, както и гнойни образувания в близост до канала..
ExtrasphincterФистулозният проход не докосва областта на аналния сфинктер. Често такъв канал прилича на подкова, тоест прилича на вътрешна фистула с извит проход и завършва в друга част на червата или съседен орган.

Проходът е прав, няма клони, не се образува белег на тъканите и няма гной и инфилтрация. Всяка ректална фистула преминава през няколко етапа на развитие, преди да стане трудно трудно разрешим проблем.

Разграничават се следните етапи на развитие:

  1. Отворът на изхода на фистулата е заобиколен от белег тъкан, която продължава да расте. Все още няма гной и инфилтрация.
  2. Белег тъкан отпада, но се появяват язви.
  3. Фистулозният канал има клони, много абсцеси. Наличието на инфилтрация се отбелязва във фистулата.

Аноректалните фистули са голям проблем за хората, но ако не се лекуват, усложненията могат да станат много повече неудобство. Ето защо е важно своевременно да се диагностицира ректалната фистула, най-добре в началния етап на развитие, тогава тя ще реагира по-добре на лечението.

Причини за появата на фистули в ректума

Аноректалната или параректалната фистула най-често се появява след отложен и нелекуван парапроктит. Но има и други причини за ректални фистули, а именно:

  • хирургическа грешка, когато се лекува парапроктит, но засегнатите области не се отстраняват напълно по време на операцията;
  • заболяване на червата (болест на Крон, дивертикулит, анални фисури, хемороиди);
  • усложнения след отстраняване на хемороида - мускулните влакна се зашиват;
  • травми на ректума, получени самостоятелно или по време на диагностични медицински процедури;
  • хламидия, сифилис;
  • чревна туберкулоза;
  • злокачествени новообразувания в червата, особено в ректума;
  • следродилна травма при жените.

Често проблемът се засилва от продължителния хроничен запек, когато фистулата просто се появи, изпражненията, които не могат да напуснат тялото своевременно, започват да запушват този проход и да отделят токсини. Това допринася за по-активното развитие на фистулата, както и за влошаване на сложността на самия процес..

Симптоми

Симптомите на тази патология често са толкова изразени, че е просто невъзможно да ги объркате с признаци на други заболявания. Пациентите се оплакват от:

  • болка в долната част на корема, както и в областта на ректума, болка в ануса се увеличава по време на акта на дефекация;
  • изпускане от изхода на фистулата на гной, което се забелязва върху дрехи и бельо;
  • влошаване на състоянието на съществуващите анални фисури или образуване на нови;
  • слабост и намалена производителност;
  • наличието на кръв и гнойни примеси в изпражненията, характерна неспецифична миризма;
  • дразнене на ануса с изпускане от фистулата, поява на кожен обрив в аналната и перианалната област;
  • повишена телесна температура;
  • параректалните фистули могат да доведат до възпаление на женските полови органи, което ще бъде придружено от болка и изхвърляне на гной от влагалището;
  • проблеми със сексуалния живот при мъжете.

Пациентите рядко търпят подобни симптоми дълго време, затова се опитват да потърсят помощ за изрязване на фистулата от проктолога, за да се отърват от мъчителния проблем, както и да премахнат други признаци на ректално заболяване.

Една от основните причини за запек или диария е неправилната диета. Следователно, за да подобрите функцията на червата, трябва да пиете просто.

Диагностика

Диагностицирането на ректална фистула е доста просто дори в момента на вземане на анамнеза и дигитално изследване на червата. Лекарите обаче използват допълнителни диагностични мерки за потвърждаване на диагнозата, както и за установяване на причините за образуването на проходи и за откриване на съпътстващи заболявания..

Те включват:

  1. Сигмоидоскопия - изследване на ректалната област с помощта на сонда, можете да научите повече за това какво е тук.
  2. Колоноскопия - изследване на ректума и дебелото черво с помощта на сонда с възможност за вземане на материал за биопсия.
  3. Ултрасонография - изследване на ректума с помощта на ултразвуков апарат, когато самата тръба се вкарва в червата и ултразвукът се подава отвътре.
  4. Оцветяване на ануса - с помощта на багрило, инжектирано в ректума, фистула може да бъде открита, като се наблюдава пълненето и разпределението на веществото през червата.
  5. Фистулография - рентгенография на ректума се прави с помощта на контрастно средство.
  6. Сфинктерометрия - ви позволява да разберете работата на сфинктера на ануса.
  7. Микробиологично изследване на изхвърляне от ректума или директно от самата фистула - ви позволява да установите наличието на бактериална инфекция със съпътстващо заболяване.
  8. CT сканиране - извършва се, ако фистулата даде усложнения на съседните органи.

Тези диагностични методи ви позволяват да установите точна диагноза, както и да установите причината за фистулата, ако има външни заболявания на червата. Това също е необходимо, така че лекарят да каже как да лекува не само самата фистула, но и други нейни усложнения или съпътстващи заболявания..

лечение

Лечението без операция е в една версия - изливане на фибриново лепило във фистулния проход до пълното му запълване с последващо зашиване на двете дупки на чревната фистула. Такова лечение обаче не гарантира пълно възстановяване и отсъствие на повторно образуване на фистули, особено ако първоначалната причина за заболяването не е елиминирана..

операция

Хирургичното лечение се състои в изрязване на фистулата, както и дрениране на абсцеси. По време на ексцизията е важно да не докосваме здрави тъкани и да сме изключително ясни - да се ограничим до засегнатата област. Операцията за отстраняване на фистулата на ректума се извършва под обща анестезия и е безболезнена за пациента, което не може да се каже за следоперативния период..

Видео

Можете също да извършите тази операция с лазер. Това ще отнеме по-малко време и ще намали риска от инфекция, пациентът ще може да се върне към обичайния си начин на живот през следващите няколко дни. Такава операция обаче е по-скъпа..

На този етап трябва да се придържате към правилата:

  • през първите три дни не е имало движение на червата, така че пациентът практически не може да се храни, можете да пиете само отвари и вода, глюкозата се инжектира интравенозно. Това се прави, за да се предотврати травма на затворения канал чрез изпражнения..
  • След това храната е течна и на малки порции, така че изпражненията са меки и не нараняват червата;
  • пациентът наблюдава спалня, не вдига тежести;
  • редовно се извършват превръзки, можете да използвате мехлем с обезболяващ ефект, за да облекчите болката след операцията.

Лечението отнема около две седмици, така че да не се появи рецидив на заболяването, трябва да установите от какво се появява фистулата в този случай и да се опитате да избегнете този фактор или да лекувате съществуващото заболяване, провокиращо това явление.

Усложнения

Ректалната фистула е много опасна за своите усложнения. Ако гнойно съдържание навлезе в коремната кухина, тогава може да се развие перитонит, което често е фатално. Също така поради фистулата е възможно кървене, което може да доведе до анемия. Интоксикацията на тялото със застоял фекалии, когато фистулата пречи на изхода му, може да повлияе неблагоприятно на общото благосъстояние на пациента, както и на функциите на други органи.

Ако белезите се образуват в голям брой, това може да заплаши с нарушаване на функцията на сфинктера, което допълнително ще доведе до фекална инконтиненция. Също така, в определени случаи, фистула може да причини злокачествено новообразувание..

За да се предотврати причиняването на значителна вреда на тялото, тя трябва да се лекува незабавно, без да се отлага за по-късно. Ректалната фистула има голям шанс за пълна ремисия без връщане на болестта. Ако операцията се извършва навреме, тогава лицето запазва пълна работоспособност и нормално здраве..